母婴保健技术服务执业许可申请表..docVIP

母婴保健技术服务执业许可 申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 卫生部制 医疗保健机构简况 机构评审批准等级：级 机构名称 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地 关系 区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办 事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 分支机构名称 地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 姓名 性别 □男□女 主 姓名 性别 □男□ 女 定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业 表 职务 职称 责 职务 职称 人 最高学历 人 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □ 其他 床位数 备注  张 建筑面积  业务用房面积 医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√” 代码  诊疗科目  备注  代码  诊疗科目  备 注 01. 妇女保健科 □06. 内科 01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 女性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04. 妇产科 □15.04 临床免疫 □04.01 妇科 □15.05 遗传检验：细胞检验 □04.02 产科 分 子 检 □04.03 计划生育 验 □04.04 内分泌 □15.06 其它 04.05 生殖健康 □04.06 其他 □16. 病理科 □05. 儿科 □17. 医学影像科 □05.01 新生儿急救 □17.01 X线诊断专业 □05.02 小儿传染病 □17.02 超声诊断专业 □05.03 小儿消化 □17.03 心电诊断专业 □05.04 小儿呼吸 □ 17.04 脑电及脑血流图诊断 □05.05 小儿心脏病 专 □05.06 小儿肾病 业 □05.07 小儿血液病 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.08 小儿神经病学 □17.06 其它 05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □18. 中医科 05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □19. 其它 05.13 其它 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保 健 科 儿 童 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保 健 科 婚 检 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 专 科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 产 科 儿 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 科 遗 传 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 科 室 沁 尿 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 专 科 检 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 验 科 医 技 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 科 室 护 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 专 业 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请技术服务项目名称: 仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量 参照”基本标准”填列 ; 本页不够 , 请另附页 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 上级行政 主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机