危险化学品经营单位建设项目安全设计审查申请表.docx

危险化学品经营单位 建设项目安全设计审查申请表 申请企业： 项目名称： 经 办 人： 填表日期： AA省安全生产监督管理局 制 建设单位 注册地址 法定代表人 联系电话 项目名称 项目地址 项目负责人 联系电话 项目类别 新建 □ 改建 □ 迁建 □ 经营范围 汽油 □ 柴油 □ 液化气 □ 设计单位 设计资质 设计范围 建设项目概 况 (新建工程填拟建情况，改扩建工程填现状) 土 地 面 积（m2） 建 筑 面 积（m2） 总 投 资（万元） 其 它 汽 油 储 罐（个） 储 量（m3） 柴 油 储 罐（个） 储 量（m3） 液 化气 储 罐（个） 储 量（m3） 加油（气）机（台） 级 别 扩建内容和改扩建方案 主要消防器材配置 名 称 型号、规格 数 量 备 注 提供的审查资料清单 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 建设单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 （建设单位盖章） 年 月 日 当地安全生产监督管理部门意见 负责人： （公章） 年 月 日