《生活自理能力评估表》.docxVIP

生活自理能力评估表 姓名： 性别： 年龄: 评估事项、内容 程度等级与评分 可自理(10分) 轻度依赖(8分) 中度依赖(5分) 不能自理(0分) 判断评分 (1)进食：使用 餐具将饭菜送入 口、咀嚼、吞咽 等活动 独业元成 — 需要协助，如切 碎、搅拌食物等 完全需要帮助 (2)修饰：梳头、 洗脸、刷牙、剃 须等活动 独业元成 在一定帮助下能 完成梳洗活动 在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动 完全需要帮助 (3)控制大便 不需协助，可自 控 偶尔失禁，但基 本上能使用便具 经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能使用便具 完全失禁，完全 需要帮助 (4)控制小便 不需协助，可自 控 偶尔失禁，但基 本上能使用便具 经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能使用便具 完全失禁，完全 需要帮助 (5)穿衣：穿衣 裤、袜子、鞋子 等活动 独业元成 — 需要协助，在适 当的时间内完成 部分穿衣 完全需要帮助 (6)上下楼梯 独业元成 借助较小的外力 或辅助装置能完 借助较大的外力 才能完成上下楼 卧床不起，活动 完全需要帮助  成上下楼梯 梯 (7)洗澡 独业元成 在一定帮助下能 完成洗澡活动 在协助下和适当 的时间内，能完 成洗澡活动 完全需要帮助 (8)如厕 独业元成 借助辅助工具能 轻松完成 在很多提示和协 助下尚能如厕 完全需要帮助 (9)平■地行走 独业元成 独立行走45M 借助较大的外力 彳2 完全需要帮助 (10)床椅移动 独业元成 借助辅助工具能 轻松完成 借助较大的外力 完成 完全需要帮助 护理措施/ / 合计 注：Barthel评分结果：满分 100分：v =40分重度依赖，全部需他人照顾： 41-60分中 度依赖，大部分需他人照顾； 61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾； 100分无需依赖，无 需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施； 生活需要很大帮助或需要帮助提供以下 护理措施协助完成。 护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4,足部清洁；5.协助进食/水；6. 协助床上移动；7,需要时床上使用便器；8,根据病情床上擦浴；9,床上洗头，每周一次；10. 需要时协助穿衣。