急性肾炎课 件.docVIP

入　院　记　录 姓名:马尕西木　 　 　 　　 　 　 　出生地:积石山县小关乡 性别:男　　　 　 　 　 　 　　 单位或住址:小关乡唐藏村 年龄:45岁 　 　 　 　　　 　 病史陈述者:患者 民族:回 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 可靠程度:可靠 婚况:已婚 　 　 　 　 　 　 　　入院时间:２014年２月１9日9时 职业:农民　　 　　 　　 　　 病史采集时间:2０１４年２月1９日9时 病史记录时间:2０14年2月1９日 9时 主诉:双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月,加重三天。 现病史:患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿,并伴腰痛、全身乏力,自在家口服药物治疗(具体不详)后,眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解,还伴有蛋白尿、头晕症状。于入院前三天,患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重,且出现纳差症状,速到我社区中心求治,被诊断为“急性肾小球肾炎”,我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中,无头痛,无牙关紧闭及二便失禁,无心悸、胸痛,无咳血,无腹痛、无腹泻,无呕血黑便,无尿频、尿痛,无近期明显消瘦史、 既往史:既往体健,否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病史,无地方病及职业病史,无外伤、手术、输血史,无循环、呼吸、消化内分泌、血液、神经精神等系统病史。无药物、花粉等过敏史、 个人史:出生原籍,否认疫区、地方病区居住史,生活居住条件尚可,无传染病接触史,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无饮酒嗜好、 家族史:否认家族性遗传病史,家庭成员中无传染病史。 体 　格　 检　 查 T:3６.3℃, 　 P:72次/分,　 　 R:2０次/分, 　 　 　 Ｂp:130／92mｍＨg 神志清楚,发育正常,营养良好,缓慢步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性不良,全身各浅表淋巴结未触及肿大、头颅五官端正无畸形,眼睑中度浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物,唇无发绀,口角无歪斜,口腔无特殊气味,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤无增减,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、心前区无隆起,心界叩诊不大,心率7２次／分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,全腹无压痛,无反跳痛。右上腹无压痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音如常、脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾、生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查:附后、? 初步诊断: 1。急性肾小球肾炎 医师签名:范将辉 首次病程记录 ２0１４年02月19日10:0０ 　 患者马尕西木,女,45岁,系积石山县小关乡唐藏村十社人,主因“双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月,加重三天。,以“急性肾小球肾炎”收住入院、 　 患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿,并伴腰痛、全身乏力,自在家口服药物治疗(具体不详)后,眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解,还伴有蛋白尿、头晕症状、于入院前三天,患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重,且出现纳差症状,速到我社区中心求治,被诊断为“急性肾小球肾炎”,我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中,无头痛,无牙关紧闭及二便失禁,无心悸、胸痛,无咳血,无腹痛、无腹泻,无呕血黑便,无尿频、尿痛,无近期明显消瘦史。检查:T:36、3℃,P:72次/分,R:2０次/分,Bp:130/7５mmHg。神志清楚,发育正常,营养良好,缓慢步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性不良,全身各浅表淋巴结未触及肿大、头颅五官端正无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物,唇无发绀,口角无歪斜,口腔无特殊气味,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及未见异常波动、气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤无增减,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、心前区无隆起,心界叩诊不大,心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹腹平软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,全腹无压痛,无反跳痛。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,生理反射存在,病理反