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沧州市中心医院进修人员登记表 进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 单位地址 单位邮编 填表日期 （进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，否则取消申请进修资格 ） 姓名 性别 年龄 小 二 寸 昭 八、、 职称 最后学历 以证书为准 民族 工作 是否 单位 职务 健康情况 联诅单位 联系电话 个人： 主 要 学 历 起止年月 甲位： 学习经历（按时间顺序从中专开始） 学习单位 所学专业 学制 工 作 经 起止时间 工 作单位 科室 时间 历 执业 资格 发证日期 注册时间 资格证书 泊E 注册证书 泊E 选送单位须对以上所填写内容保证其真实性 进修目的 本人专业及外语水平 选 送 单 位 科 室 进修要求 科室领导签字： 年 月 日 选 送 单 位 推 荐 （单位公章） 年 月 日 备注：选送单位须知，请仔细阅读、签署我院〈〈进修人员管理协议》后，再填写推荐意见。 接 收 单 位 审 承办人签字： （盖章） 年 月 日 接 收 科 室 意 见 科室领导签字: 科 进室 修考 结核 业意 见 指导教师签字： 科室领导签字： 年 月 日 进 修 单 位 鉴 定 进修人员管理协议书 甲方（接收单位）：沧州市中心医院 乙方（选送单位）： 一、 乙方派遣的进修人员必须具有较好的思想道德素质，身体健康， 组织纪律性强，有较好的相应专业理论知识基础和工作能力。 二、 进修人员要明确进修学习目的， 尊敬老师，虚心求教，具有良好 的医疗职业道德，能够发扬救死扶伤的人道主义精神。 三、 乙方进修人员在甲方进修期间，在业务学习、 政治思想、行政管 理上要服从甲方管理，遵守甲方的各项规章制度， 遵守纪律，坚守工作岗 位。 四、 乙方进修人员在甲方进修期间如出现违法、 违纪行为或者发生医 疗纠纷事件的，甲方有权终止其进修；同时，乙方进修人员给甲方造成经 济损失的，由乙方负责赔偿全部损失的 50%。 五、 此协议由甲乙双方业务部门盖章，乙方本人签字后生效。 甲方单位盖章： 乙方单位盖章： 乙方进修人员本人签字：