健康体检表格范例填写总结规范.docxVIP

健康体检表填写规范 一、体检时间 责任医生 体检时间 要求填写具体时间 责任医生 要求与随访医生一致 二、症状 (询问的是居民近 2 周以来的症状体征 ) 高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少 三、一般情况 温度 正常胰温 36-37 ，女子高男子 0.35 脉率 正常 60-100 ，脉搏与心率一致，正常填写范围 60-85 3. 呼吸频率 正常成人 16-20 次 / 分， R:P=1:4 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧 10-20 mmhg, 不得大于 30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收 缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减 小。 引起脉压差过大的常见疾病：  主动脉瓣关闭不全、 主 动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病： 心包大量积液、 缩窄 性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、 末梢循环衰竭、 休克以及由于肥胖、 血液粘稠度增高或合并糖尿 病、高脂血症等。 正 常 血 压 : 收缩 压 120mmHg 和 舒 张压 80mmHg 正 常 高 值 : 收缩压 120～ 139mmHg 和 舒张压 80～ 89mmHg 高 血 压 : 收缩压≥ 140mmHg 或 舒张压 90mmHg 1 级高血压（轻度） : 收缩压 140～ 159mmHg 或 舒张压 90～ 99mmHg 2 级高血压 （中度） : 收缩压 160～ 179mmHg 或 舒张压 100～ 109mmHg 3 级高 血压 （重度 ） : 收缩 压 ≥ 180mmHg 或 舒 张压 ≥ 110mmHg 单 纯 收 缩 期 高 血 压 : 收 缩 压 ≥ 140mmHg 90mmHg 高血压 高血压患者心血管危险分层标准：  和  舒 张 压 其他危险因素 血压水平 1 级 2 级 3 级 无其他危险因素 低 中 高 1-2 个危险因素 中 中 极高危 身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑，都不保留 小数点，填写时必须四舍五入 8. 体质指数 按电脑上生成填写，要求电子版与纸质相一 致 体质指数（公斤体重  / 平方米） a. 正 常  =体重（公斤）÷（身高 2）米 范围 18．5－24．9  一 般 b.  身 体 过 重  25 ．  0 －  29.9  轻 度 增 加 肥胖 ≥30． 0 Ⅰ级 30．0-34．9 中 等 ， Ⅱ 级 35． 0-39 ．9 严重， Ⅲ 级 ≥40．0 十分严重 四、生活方式 主要问题：运动时间没有填写，饮食习惯没有勾选，开始 吸烟、饮酒年龄没有填写， 饮酒种类没有勾选， 对“经常” 和“每 天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需 填写日饮酒量。职业危害因素没有填写 五、脏器功能与查体 、视力 填写时以小数统计，没有 1.0 、 1.1 、 1.3 所以见下表 4.0 ————————— 0.1 4.1 ————————— 0.12 4.2 ————————— 0.15 4.3 ————————— 0.20 4.4 ————————— 0.25 4.5 ————————— 0.3 4.6 ————————— 0.4 4.7 ————————— 0.5 4.8 ————————— 0.6 4.9 ————————— 0.8 5.0 ————————— 1.0 5.1 ————————— 1.2 5.2 ————————— 1.5 2、心率 如当天体检时做心电图， 就以心电图上为准， 如没有做那填写时 要与 R、P 保持逻辑 3、足背动脉是双侧对称，特别注意糖尿病病人 4、口腔 - 齿列 注意老年人的 5、辅查必须与化验单一致 6、中医体质辨识 老年人无既往无病史选择平和质 高血压一般为阴虚质 糖尿病一般为阳虚质 高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项 六、现存主要健康问题 高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压 糖尿病在其他系统填写糖尿病 七、主要用药情况 填化学名或通用名 高血压一般用法为口服 ×次 / 日，用量 × mg，用药时间 具体到年或月 糖尿病一般为皮下注射 ×次 / 日，用量 × mg，用药时间 具体到年或月 服药依从性要与随访表上一致 八、健康评价 只要体检结果有异常的都要写出 高血压要填写 I 级 II 级高血压，糖尿病一般是 2 型也