脑梗塞病人 护理查房.docVIP

护 理 查 房 一般情况: 床号:8床 姓名:ＤFD 　　　性别:男　　 　年龄:55岁 民族:汉族 　 婚姻状况:已婚 发病节气:芒种 　 职业:离退人员 出生地:四川ＤY 入院日期:２014年6月12日1２:14:40 病历叙述者:亲属　 可靠程度:基本可靠 病史: 主诉:突发意识障碍伴左侧肢体活动受限１小时 现病史:患者于入院１+小时前在蹲下用力时,突发短暂意识障碍,伴左侧肢体活动受限,双上肢强直,伴气紧,无口唇紫绀、大汗淋漓,持续数秒后好转,呼之可应,反应迟钝。无头昏、头痛、呕吐、二便失禁,无胸闷胸痛,无呕血、腹痛、黑便。家属遂呼120至我院、入院急诊行头颅CT时,出现少量流涎,呕吐少量胃内容物,非咖啡色液体。急诊头部CT示:1、轻度脑白质脱髓鞘改变,建议MRＩ检查。２.扫及层面右侧鼻咽部丰满。急诊科以“梗塞”收入我科治疗。自发病以来患者精神、睡眠差,未进食,无大小便大小便失禁。 既往史:平素健康状况:良好 　 　　 既往病史:有血压增高病史,未监测血压,间断服药,自诉目前血压稳定、 　 　传染病史:否认传染病史 　 　　 预防接种史:不详 　　 过敏史:消炎痛过敏,过敏时出现全身皮疹 　 外伤史:３0+年前因运动而手臂、鼻骨、肋骨骨折(具体不详),未留后遗症。 　　 　手术史:否认手术史 　 　 　 输血史:无 个人史:吸烟:有　　约30年,平均10支/日 体格检查: 一般检查: T:３6、5℃ 　P:68次／分　 R:１7次/分 　 Bp:１45/8４mｍHg 神志:昏睡 　　配合检查:合作 　面容:急性病容 　 表情:淡漠　 体位:被动 头部: 　 　　眼:双瞳孔等大等圆,直径3。0mm,光反射迟钝,左侧眼球外展不能,右眼睑下垂、 　 　 鼻:左侧鼻唇沟变浅、 神经系统: 　 肌张力:左侧肌张力降低 肌力:左侧上下肢肌力0级,右侧上下肢肌力4级 诊断: 中医病名:中风中脏腑 中医证型:肝阳暴亢 风火上扰 西医诊断:1、急性脑梗塞 2.吸入性肺炎 病情变化及治疗经过: 2014年6月12日入科时: 病员昏睡,无气促,测Ｔ:36.5℃,Ｐ:6８次／分,R:17次/分,Bp:14５／8４mｍHg, SpO２:9０%、神志昏睡,急性病容,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。舌稍右偏。左侧鼻唇沟变浅,嘴唇向右歪斜、左眼外展不能,右侧眼睑下垂、颈静脉正常。心界正常,各瓣膜区未闻及杂音、胸廓未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,双肺底闻及少量湿罗音。腹部外形正常,全腹柔软,压之无痛苦表情,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,双肾未触及。双下肢无水肿。Babinsｋi征:双侧阴性。舌红苔薄白,脉滑。右侧上下肢肌力4级,左侧上下肢肌力0级,四肢感觉对称存在。患者提睾反射消失。 治疗: ICU护理常规,病危,持续生命体征监测,持续氧气吸入,安置保留胃管,管喂流质饮食,吸痰,静脉上予力可多抗炎、氨溴索化痰、多索茶碱解痉,泮托拉唑抑酸,依达拉奉促醒护脑。 护理诊断: 清理呼吸道无效 气体交换受损 躯体移动障碍 营养失调:低于机体需要量 有皮肤完整性受损得危险 有窒息得危险 20１4年6月13日 病员神志嗜睡,双眼瞳孔等大等圆,直径约3ｍｍ,对光反射灵敏。四肢肌力较前恢复,右侧上下肢肢肌力４级,左侧上下肢肌力3级、治疗: 加用醒脑静促醒护脑,血塞通活血化瘀;请疼痛科会诊,安排肢体康复治疗、 2014年6月1５日 病员神志清楚,双眼瞳孔等大等圆,直径约3ｍm,对光反射灵敏。嘴角向右歪斜,吐舌不能,右侧上下肢肢肌力4级,左侧上下肢肌力2级、头颅MRI:右侧额、颞、岛叶大面积脑梗塞(急性期),双侧半卵圆中心区多发缺血灶。胸部CＴ:１.双肺下叶少许渗出,简易治疗后复查。2。动脉粥样硬化。3、双侧胸膜增厚。心脏彩超:二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺动脉返流,左室舒张功能减低。血气分析:Ｋ+3。47mmol/L,病员三日未解大便 补充诊断:老年退行性心瓣膜病变、低钾血症 治疗:无调整,继续针灸等康复治疗,行吞咽功能锻炼及评估,争取早日拔除胃管,自行进食。 护理诊断: 7、便秘 护理措施: P1:清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠,病人昏睡不能咳嗽排痰有关。 I1:(1)为病人提供安静、整洁、舒适得病房,保持室内空气新鲜、洁净,注意通风,维持合适得室温与湿度,以充分发挥呼吸道得自然防御功能。 (2)给予病人舒适卧位,抬高床头30~4５°、 (3)及时有效吸痰,经口鼻腔处进行负压吸痰。注意事项:每次吸引时间少于15ｓ,两次吸痰间隔时间大于3分钟,吸痰动作要迅速、轻柔,将不