山东大型医用设备配置(新增)申请表.docxVIP

百度文库 - 让每个人平等地提升自我 编号： --（ ） -- -- 山东省大型医用设备配置（新增）申请表 申请配置设备名称： 申请单位名称（签章）： 联系人： 联系方式： 申报时间： 山东省卫生厅印制 二 OO 七年七月 1 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 医院等级： 级 等 医院性质：□非营利性 ，□ 营利性 ; □综合 ，□专科 开放病床数： （张） 职工总人数： 人，其中医师人数： 人， 上年度门急诊量： 人次 上年度住院总床日 : 床日 上年度出院病人数： 人 上年度住院手术量： 台次 上年度固定资产总值： 万元 上年度业务收入： 万元 上年度 X 光年摄片量： 张 上年度 CT 年检查人次数： 人次 上年度心血管科年诊疗人次数： 人次 ; 服务区人口数： 万人 医院专科特长： 医院现具有相关设备情况： 使用人员持上岗证情况（复印件附后） ：医师 人；技师 人；物理师 人 资金来源：医院自筹 万元，贷款 万元，财政补助 万元，其他 万元 拟装备设备阶梯类型 : □ 临床实用型 , □ 临床应用型 , □ 临床研究型 拟选择的设备型号： ，参考价格（人民币） ： 万元， 生产厂家： 县（市）区卫生局意见（签章） ： 市卫生局意见（签章） ： 批准（初审）文号： 年 月 日 年 月 日 省大型医用设备配置与应用评审委员会意 省卫生厅意见（签章） ： 见：