谈一点核赔工作审核要点(原告).docxVIP

谈一点核赔工作审核要点 为维护我司的形象和社会的美誉度，充分体现客户至上的服务理 念,按照迅速、及时、准确、合理、贴心、专业的理赔工作要求 ，为提 高公司的效益和减损工作有章可循，打造理赔工作为公司、为客户、 为业务一线服务的理念。遵照上级公司核赔要求，结合同业成功的核 赔经验,拟制定理赔核赔工作流程。 一、机动车损失险核赔流程 1、 报案时间的审核: 保险标的出险后，是否是第一时间报案，报案人是否是驾驶 员或和驾驶员的关系，超过 24小时没有；特别是问清是否在第 一现场会，出险的驾驶员，身份证、出险原因、行程、保险单和 承保等情况是否登记齐全。报案方式：持我司保险单（或事先商 定的其他代用文件）向当地或邻近的我司分支机构用电话报案、 传真报案、书面（邮件）报案、网上报案和直接到公司报案。 2、 初审立案 保险公司审核案件是否在保险规定的期限内； 是否属于本公 司承保的业务，审核批单批改情况，审核保险责任。满足上述条 件即可立案。 3、 查勘施救 立案后，保险公司派员赴事故现场查勘了解保险标的损失 情况，包括到达现场的时间，现场查勘的步骤，理赔人员应协助 被保险人对未脱离危险的保险标的采取必要的抢救措施， 防止损 失扩大。对施救方式和施救费用的核定和分摊是否合理。 4、 审核车险查勘报告和资料 审核查勘人员的查勘资料，现场查勘、调查、记录、收集资 料、估计损失， 照片、驾驶证行驶证， 车架号、定损和索赔手续。 二、 机动车盗抢险核赔流程 车辆被盗抢险后三个月内公安部门仍未破获案件， 被保险人 向保险公司提出索赔申请，索赔时要提供以下材料： （1）保险单正本、保险证。 （2）出险通知书、出险地及当地公安部门出具的机动车辆 被盗证明。 （3）车辆行驶证。 （4）机动车登记证书。 （5）保险车辆购置附加费缴费凭证。 （6）购车原始发票。 （7）《存取机动车辆停驶凭证》收据、车辆全套钥匙。 （8）权益转让书，另外审核被保险人是否及时向出险地公 安部门报案， 并在出险 24 小时内向保险公司递交 出险通知书 被保险人按保险公司要求提供有关及必要的单证。 （9）审核理算、折旧是否正确，对被保险人的财务情况调 查是否清楚有效， 授权书要素填写是否合法有效， 保单和行驶证， 验车照片是否相符，上交证件是否齐全。 三、 第三者险核赔流程 1、保险单或批单，特别约定。 2、出险通知书、和报案登记。 3、保险车辆事故证明、责任认定书、物价局定损单或公估 公司的定损单。 4、有关修理费用及施救费用的发票及其清单。 5、涉及第三者财产损失、人员伤亡的还要提供事故调解书 和有关费用单据。 6、提供驾驶员驾驶证复印件和身份证复印件，第三者交强 险保单。 7、拆检照片和定损明细表比对审核 8 、人员的伤亡情况核定 , 医疗核损情况的核定 , 住院资料核定 （人身损害赔偿 ） ，审核人身损害赔偿主要是（不包括因殴打、 摔伤、高空落物碰伤的伤害）交通事故等原因形成，按最高人 民法院关于人身损害赔偿的解释，赔偿项目为： A 、死亡赔偿金 ：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人 均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。 但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以 上的，按五年计算。 B、残疾赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人 均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准， 自定残之日起按二 十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十 五周岁以上的，按五年计算 C、护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、 护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护 理人员没有收入或者雇佣护工的，。护理人员原则上为一人，但 医疗机构或者鉴定机构有明确意见的， 可以参照确定护理人员人 数。受害人定残后的护理， 应当根据其护理依赖程度并结合配制 残疾辅助器具的情况确定护理级别。 D误工费：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。 受害 人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 E、 交通费：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医 或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为 凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 F、 医疗费：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前 实际发生的数额确定。 器官功能恢复训练所必要的康复费、 适当 的整容费以及其他后续治疗费， 赔偿权利人可以待实际发生后另 行起诉。 但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用， 可 以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 G 、住院伙食补助费： 住院伙食补助费可以参照当地国家机 关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 H 、残疾辅助器具费及维修费： 残疾辅助器具