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药品不良反应报告 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 性别： 男□女□  出生日期： 年 月 日 民族 体重 (kg) 国家药品不良反应： 有□无□不详□ 病历号/ 门诊号 工作单位或住址： 电话： 既往药品不良反应情况： 有□无□不详□ 原患疾病： 不良反应名称： 不良反应发生时间： 年 月 日 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因□ 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡 □ 关联性评价 省级 ADR监测机构： 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□ 签名： 国家 ADR监测中心： 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价 □签名： 商品名 国际非专利名 生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人单位： 职务： 报告人签名：