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太和县人民医院 太和县人民医院 药历建立日期 年 药历建立日期 年 月 日 建立人 药剂科主任签名 住 院 患 者 药 历 ( 首 页 ) 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚否 职业 籍贯 工作单位 血型 教育程度 小学以下□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 大学以上□ 食物药物过敏史 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 治疗天数 天 联系方式 付费方式 基本医保□ 公费医疗□ 自费□ 临床治疗效果 治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ 其他□ 经治医师 入院诊断 出院诊断 药学服务小结 药品不良反应监测与报告 药师签名 药师签名 日期 年 月 日 住 院 患 者 药 历 ( 第 2 页 ) 姓名 姓名 科别 病区 床号 住院号 神志 T 0C P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 身高 cm 体重 kg 却 主诉 病史摘要 既往史 治疗原则 主要治疗药物 住 院 患 者 药 历 ( 第 页 ) 姓名 姓名 科别 病区 床号 住院号 实验室检查 结 项 目 日 果 期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日 辅助检查 住 院 患 者 药 学 服 务 日 志 ( 第 页 ) 姓名 姓名 科别 病区 床号 住院号 住 院 患 者 药 历 ( 第 页 ) 姓名 姓名 科别 病区 床号 住院号 用药情况记录