保险中介服务集团公司董事长(执行董事)、高级管理人员任职资格申请表.docxVIP

保险中介服务集团公司董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表 姓 名 ： 拟任职务： 机 构 名 称（印章）： 申请日期： 姓 名 性 别 民族 政 治 出生年月 国籍面 貌 身份证 身份证 件名称 件号码 是否有国 护照号码 外居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL 通讯地址 现工作单位 拟任职单位 起止年月 毕业学校  照 片 邮 编 现任职务 拟任职务 专 业 脱产/在职 学 习 经 历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 培 训 经 历 起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式 工 作 经 历 工 作 业 绩 及 奖 惩 情 况 申报事项 保险中介服务集团公司拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 不 得 担  （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（ ） 否（ ） （二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序， 被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 任 保 5 年 是（ ） 否（ ） 险 中  （三）担任因违法被吊销营业执照、 责令关闭的法定代表人或担任破产 介  清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破 产负有个人责任或直接领导责任的， 自该公司、企业破产清算完结之日起未 服 逾 3 年 务 是（ ） 否（ ） 集 团  （四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、 监 公  事、高级管理人员， 并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的， 自 许可证被吊销之日起未逾 3 年 司 是（ ） 否（ ） 董 （五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金 事 融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾 长 是（ ） 否（ ︵ 执 （六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期行 限未满 董 是（ ） 否（ （七）受金融监管机构警告或者罚款未逾 2 年 事 是（ ） 否（ ︶ 高 （八）个人所负数额较大的债务到期未清偿 级 是（ ） 否（ 管 （九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查 理 是（ ） 否（  年 ） ） ） ） ） 人 员 的 各 种 情 形  （十）中国银保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是（ ） 否（ ） （一）曾受过其他刑事处罚 其 他 应 向 保 险 监 管 机 构 进 行 申 报 的  是（ ） 否（ ） （二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 是（ ） 否（ ） （三）曾受过金融监管机构的行政处罚 是（ ） 否（ ） （四）曾受过保险行业组织处分 是（ ） 否（ ） （五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 是（ ） 否（ ） （六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任 是（ ） 否（ ） 各 （七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接 种 领导责任 情 形 是（ ） 否（ ） （八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份 是（ ） 否（ ） （九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请 是（ ） 否（ ） （十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的 情形 是（ ） 否（ ） 备 注 （一）关于进行任职资格审核的请示； 申 （二）拟任用高级管理人员的决议； 请 （三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、 人 工作经历证明； 应 提 （四）申请人最近 2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外 交 金融机构从业经验的， 应当提交最近 2年未受金融机构所在地反洗钱重大行 的 其 政处罚的声明； 他 材 料  （五）需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、 行政法 规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况。 真 实 性 声 明  作为保险中介集团公司高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资 格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间： 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 , 如有虚假或隐瞒 , 承担相应法律责 任。 机构公章： 时 间： 注： 1.填写内容须用计算机依格式打印； 2.培训经历是指三个月以上的各类培训； 3. 须加盖 印章方为有效； 4. 保险公估集团公司高级管理人员请使用 《保险公估机构董事长 （执行董事） 、 高级管理人员任职报告表》 。5.应同时在中国银保监会指定的信息系统中提交申请， 并与纸质 材料一致。