非专项计划再次手术管理核心制度及综合流程.docVIP

河北北方学院隶属第二医院 非计划再次手术管理制度 各科室、办： 为深入促进手术科室医疗质量连续改善，保障医疗安全，做好对非计划再次手术管理和评价，严格控制非计划再次手术发生率，经8月31日医疗质量和病案管理委员会讨论，11月10日党政联席会议研究经过，决定下发此文件，请各科室认真遵照实施。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因多种原因造成患者需进行计划外再次手术。 二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例监控和组织再次手术调查、评定、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实施非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必需严格实施《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险全方面评定。 四、实施非计划再次手术时，科室必需立即填写《非计划再次手术讨论汇报表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后二十四小时内书面上报。上报内容包含病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方法、手术医师等），再次手术原因和目标、再次手术准备情况（包含术前准备采取方法，术中及术后可能出现问题及处理预案等），汇报表标准上由首次手术术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确定。 非工作时间（包含节假日）急诊手术须经科室责任人审核同意后，由手术医师术前口头汇报行政值班，行政值班接到汇报后，做好对应统计并汇报医务科，由总值班组织协调手术事宜，必需时汇报带班院长。手术科室须将《非计划再次手术汇报表》于次日（逢周末或节假以后首个工作日）报送医务科。 医务科在接到汇报表后在5个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评定，科室填写《非计划再次手术讨论总结表》，并反馈医务科。医务科负责定时落实、督导非计划再次手术管理，制订有针对性干预方法。 五、各手术科室设非计划再次手术统计台账，统计内容包含下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊疗、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 六、手术科室应立即做好患者及家眷沟通工作，避免出现因沟通不立即或不充足而出现纠纷。 七、医院将把对 “非计划再次手术” 管理和控制作为对手术科室质量评价关键指标，列入科室综合目标考评内容，和绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”评定作为手术医师资格评价、授权关键依据。 八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观态度从疾病评定、术式选择、围手术期管理、并发症处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改方法，并认真整改，从而提升手术质量，降低非计划再次手术发生。 九、严格实施手术医师资格分级授权管理制度和规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定时能力评价和再授权条件之一。 十、医院每十二个月度对临床科室医护人员组织培训，确保医护人员根据医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能降低非计划再次手术。 十一、医院每六个月开展一次 “非计划再次手术”讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改方法，并反馈给相关科室认真整改。 十二、各手术科室发生“非计划再次手术”必需主动上报，并填写《非计划再次手术讨论汇报表》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，如出现一例漏报扣罚当月责任科室绩效。医务科在运行病历管理系统中将逐步采取实时监控方法，随时发觉和预警再次手术发生。 本文件自下发之日起实施。 附件：1.非计划再次手术管理步骤 2.河北北方学院隶属第二医院非计划再次手术讨论报 告表 3.河北北方学院隶属第二医院非计划再次手术讨论总结表 附件一： 非计划再次手术管理步骤 非计划再次手术 非计划再次手术 填写汇报表 填写汇报表 择期 急诊 手术医师资格评价和权限考评手术科室医疗质量评价和干预科室对非计划再次手术进行总结填写总结表交医务科（5个工作日内）实施非计划再次手术术前二十四小时报医务科术前报医务科/行政总值班科室讨论，科主任审批科室讨论，科主任/ 手术医师资格评价和权限考评 手术科室医疗质量评价和干预 科室对非计划再次手术进行总结 填写总结表交医务科 （5个工作日内） 实施非计划再次手术 术前二十四小时报医务科 术前报医务科/行政总值班 科室讨论，科主任审批 科室讨论，科主任/二线审批 附件二： 河北北方学院隶属第二医院 非计划再次手术讨论汇报表 姓名: 性别： 年纪： 科室： 住院号： 术前诊疗： 手术名称及术者： 手术时间： 术后诊疗： 再次手术时间： 再次手术名称： 再次手术术者： 科室讨论（病情摘要、原因及目标、拟实施手术名称、术中注意事项等）