餐饮业环评登记表.docx

PAGE PAGE 1 编号： 建设项目环境影响登记表 （饮食服务业专用） 项目名称： 申请单位（人）： （盖章 /签名） 填写日期： 年 月 日 上海市环境保护局制 填写说明 本登记表适用于本市范围内不涉及土建（含新建、改建、扩建建筑）的下列情形： 新开办饮食服务项目； 按照国家和本市的有关规定，应当办理环境影响评价手续的饮食服务项目变更。实行告知承诺区域内的上述项目应填写告知承诺文件，不填报本登记表。 本登记表可向环境保护管理部门办事窗口索取，或者从上海市环境保护局网站（网址为： ）下载。 建设单位可自行填写本登记表，也可委托具有环境影响评价资质的机构或其他专业人员填写。 填写本登记表前，请认真阅读环境保护管理部门提供的《上海市饮食服务业环境污染防治管理办法》和饮食业环境保护审批告知单或办事指南。 本登记表应当用黑色或蓝色钢笔、水笔以正楷书写，或者直接打印。 本登记表中□□ /□□处，请删去不适用者；在选择项处，请在合适项前□中打√，未特别注明处均为单选。 向环境保护管理部门报送的文件（含图纸等）尽量不要修改。如确需修改的，字迹应清晰，并由填报人在修改处签名或盖章，并注明修改日期。 本登记表一式三份，每份均含附件一列明的全部文件（含图纸等） 。经环境保护管理部门审批后，一份返还申请单位（人） ，两份由环境保护管理部门留存。 表一、基本情况申请单位（人） 名称 / 姓名 法人代表 通讯地址 邮编 联系电话 传真 项目名称 项目地址 总投资额 环保投资额 项目性质 □新开办 ( 无土建 ) （提供附件一所列文 件） □变更 ( 无土建 ) （提供附件一所列文件并填报右栏有关事 项） 原项目名称 原环境影响评价表 / 环境影响登记表编号 ∕ 原 “三同时 ”竣工验收登记表 / 登记卡编号 ∕ 主要变更事项 ( 可多选 ) ：□经营范围 □经营方式 □经营规模 □污染排放方式与治理设施 □其他具体变更内容： / 所在建筑类型 □住宅楼 □商住楼□商办楼□其他（请注明： ） 所在建筑总层数 层 项目占有层数 第 层 相邻层是否为居民住宅： （上层）□是□否； （下层）□是□否 2项目建筑面积 M 房产使用性质 2 2就餐场所（含大堂、包房等）面积 M 座位数 个 2 兼营非餐饮项目 餐饮营业时段 拟经营饮食服务类别 ( 可多选 ) 有油烟：□中西式炒菜 □湿点 ( 含浇头 ) □中西点煎炸 □烧烤 □火锅无油烟：□湿点 ( 无浇头 ) □茶饮 □酒类 其他： ( 请注明： ) 备注：产生油烟的饮食业项目，须填表二 能源 电( 千瓦时 / 年) 轻油 ( 吨/ 年) 燃气 ( 标立米 / 年) 其他能源消耗 锅炉 □无 □有（数量： 吨位： 能源类型： ） 表一、基本情况（续） 项目周边环 境示意图 （ 标 明 : 项目 周 边 20 米范围内的建筑名称、高度及其使用功能；如项目场所仅部分占用所在建筑的， 应当标明相邻房屋的使用性质） 表二、油烟污染治理 污 大灶： 眼； 小灶（水灶） ： 眼染 烤箱： / 只。 源 （其他） □建筑结构上已有专用烟道□建筑结构中已有合用烟道（合用单位 / 住户名称： ） 烟 □拟在建筑内另行设置专用烟道□拟在建筑外搭建烟道 □无烟道 □其他（注明： ） 道 横截面尺寸 ( 标注直径或长 * 宽) 油 烟 所在楼层： 层 排放口朝向： 排 放 排放口中心距楼顶高度： 米 排放口中心距地面高度： 米油 口 烟 厨房排风口 （注明垂直位置，排风口朝向） 排 其他排风口 （注明垂直位置，排风口朝向） 放 油 烟 排放 口和 口 排 风 口周 边环 及 境示意图 （ 请 标明 油烟 排 排放口、各排风 风 口平面位置， 及 口 其 与 周边 建筑的最小距离） 净 □有 化 （填写右栏） 装 □无 置 设备类型 □静电式 □水幕式（运水烟罩） □净化板网 □吸附式 □复合式（注明：旋风－过滤 ）□其他（注明： ） 生产单位 型号 额定风量 投入使用年月 表三、废水、噪声及其他污染源与污染治理 污染源 污染治理措施 废 总耗水量： ( 吨/ 天) 水 厨房污水排放量： ( 吨/ 排水去向：□天然水体（水体名称： ）□市政污水管网 □市政雨水管网 □小区 / 楼宇废水处理设施（小区 / 楼宇名称： ） 天) 厨房污水处理方式： □隔油池 □隔渣设 备 □化粪池 □其他废 水 处 理 装 置 （ 类型： ） 处理规模 吨/天 处理工艺 执行标准 类型 数量和功率风机 噪 泵 声 □中央空调 □分体空调 □窗式空调冷库 （其他） 冰箱 （如：建设过程污染防治； 其 炉灶大气污染防治、 空调热他 污染防治； 废油脂清捞； 垃 圾、泔脚清运等） 表四、环境保护