基层医院感染学习管理质量控制检查标准表格试行.docxVIP

基层医院感染管理质量控制检查表（试行） 项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分 一、医院感染管理要求 10 1.有医院感染管理专职人 2 无专（兼）人员扣 2 分 员 2.制定医院感染管理各项 3 无制度扣 3 分，不全或 制度 有错扣 1分 3.开展医院感染管理知识 3 未开展扣 3 分，一年一 宣教（至少半年一次） 次扣 1分 4.开展医院感染病例监测 2 未开展扣 2 分，已开展 不扣分 二、消毒灭菌效果检测 10 1.使用中消毒、灭菌剂 （ 1）消毒剂：每季度一 2 未开展扣 2 分，不全扣 次，细菌 100cfu/ml, 不得 1 分 检出致病性微生物 （ 2）灭菌剂：每月一次， 2 未开展扣 2 分，不全扣 不得检出任何微生物 1 分 2.使用中的紫外线管照射 2 未开展扣 2 分，不全扣 强度，每半年监测一次 1 分 3.医疗器械灭菌合格率必 4 未开展扣 2 分，不全扣 须达到 100% 2 分 三、病房 10 1.无菌物品必须一人一用 2 无菌物品复用扣 2 分， 一灭菌，一次性无菌用品 未执行无菌操作扣 1 分 严禁复用，严格执行无菌 操作 2.抽出的药液、开启的静 1 超出时间扣 1 分 脉输入用无菌液体须注 明时间，超出 2 小时后不 得使用 3.碘酒、酒精等容器每周 1 未做到扣 1 分 灭菌 2次 4.常用无菌敷料缸应每天 1 未做到扣 1 分 更换并灭菌，置于无菌储 槽中的灭菌物品一经打 开，使用时间不得超过 24 小时 5.湿化瓶、湿化液、雾化 1 未做到扣 1 分 器等每天按规范要求消 毒更换，湿化液应用灭菌 水 6.治疗车上物品应摆放有 1 未做到扣 1 分 序，上层为清洁区下层为 污染区；车应配有擦手消 毒毛巾或快速手消毒剂 7.有紫外线下毒的日常监 1 未做到扣 1 分 测登记 8.治疗室、 配餐室、 病室、 1 未做到扣 1 分 厕所等应分别设置专用 拖布，标记明确，分开悬 挂 9.医疗垃圾与生活垃圾分 1 未做到扣 1 分 开防漏、防渗防治，符合 国家规定 四、口腔科 10 1．有器械清洗消毒室 1 无专用室扣 1 分 2.器械的消毒、灭菌应按 3 未做到扣 2 分，部分未 “去污染 -清洗 -消毒、灭 做到扣 1 分 菌”程序进行，尽量采用 物理灭菌法灭菌 3.凡接触患者伤口和血液 2 未做到扣 2 分 的器械一人一用一灭菌 4.器械如采用化学灭菌剂 1 未做到扣 1 分 灭菌，必须每周进行有效 浓度监测，有登记 5 ．常用口腔科检查器、 2 未做到扣 2 分 充填器、托盘等应一人一 用一消毒（或一次性使 用） 6.为每位患者操作前后必 2 未做到扣 2 分 须洗手，操作时必须戴口 罩、帽子，必要时戴护目 镜 五、内窥镜室 15 1.科室独立设置，布局合 2 未分区扣 1 分，不清洁、 理，设诊查区、洗涤消毒 未消毒扣 1 分 区；保持室内清洁，操作 结束后严格终末消毒处 理 2.各种内镜应分槽清洗 1 未开展扣 2 分，不全扣 1 分 3.进入人体组织和无菌器 4 未开展扣 2 分，不全扣 官的内窥镜、活检钳及物 1 分 品等必须一人一用一灭 菌，灭菌效果每月监测一 次 4.消化道、呼吸道内窥镜、 1 未开展扣 2 分，不全扣 阴道及附件的必须一人 2 分 一用一消毒，每季度进行 监测一次 5.内镜清洗、消毒或灭菌 4 清洗方法、消毒方法不 应按照卫生部规范执行 正确扣 2分 6.使用中消毒剂浓度必须 1 无记录扣 1 分 每天监测，有记录 7.有工作人员防护措施 2 无防护扣 2 分，不全扣 1 分 六、检验科 5 1.工作人员静脉采血时应 2 未戴口罩、帽子扣 1 分， 无菌操作，静脉采血做到 消毒方法有错扣 1 分， 一人一针一管一巾一带 未做到一人一换扣 1 分 一垫，微量采血应做到一 人一针一管一片 2.报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣 1 分 3.各种废弃标本及容器等 2 医疗垃圾混入生活垃圾 应分类进行无害化处理， 中扣一分，未送医院集 不得随意丢弃 中处理扣 2 分 七、手术室 10 1.布局合理、三区划分规 1 三区不清扣 0.5 分，不 范，标志醒目，天花板、 清洁扣 0.5 墙壁、地面无裂隙，无霉 变，表面光滑 2.对无菌、一般和隔离手 1 管理不严扣 1 分 术有严格的管理 3.麻醉用具应定期清洁消 1 清洁不够扣 0.5 分，消 毒；接触患者的用品应一 毒不严格扣 0.5 分 人一用一消毒、灭菌 4.每月一次对消毒液、使 1 部分未做扣 0.5，未开展 用中器械、空气、物表、 扣 1 分 手等进行培养并达标 5.手术室人员及手术设备 3 管理 （ 1）医务人员必须严格 0.5 未严格执行扣 0