循证医学与临床实践八年制内科学2012914.ppt

实践 EBM 的步骤 -- 提出临床要解决的问题 ? 如何正确解释从病史、体检得到的资料 ? ? 如何确定疾病的原因 ? ? 如何确定诊断价值：包括选择、决定诊断方法和手段 ? ? 如何估计病人可能产生的并发症 ? ? 如何评价评价治疗措施的价值：有好处而无害处，效果 和价格，预后，是否值得应用 ? 实践 EBM 的步骤 -- 收集有关问题的资料 ? 检索和收集文献 ? 制定检索策略，进行全面、系统的检索 ? 检索方法、数据库 ? 主题词 ? 研究类型 收集证据的途径 ? 期刊、电子光盘检索； ? 参考文献目录； ? 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献， 如学术报告、会议论文、毕业论文等； ? 个人通信； ? 电子数据库。 ? ACP (American college physician) Journal club(1991 － ) ACPJCOD 根据内科问题从世界上 50 本主要临 床杂志中按照科学标准评价总结的摘要 ( 光盘 ) ? EBM 杂志 (1995-) ? 将 ACP 与 Bri Med J 合办 , 包括内、 外、妇、 儿、心理 ? Cochrane 图书馆光盘 ? CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) ? DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes) 循 证 医 学 网 站 结 果 出版的 综述 CD ROM 磁 盘 互联网 版本 Cochrane 图书馆 针对有效性 的综述的摘 要数据库 系统综述的 Cochrane 数据库 Cochrane 对照试验登记 Cochrane 综述 方法学数据库 合作性综述小组 方法工作小组 Cochrane 中心 / Cochrane 领域 从 C C 输 入 实践 EBM 的步骤 -- 评价资料的准确性和有用性 不同 临床 问题 需要 不同 的研 究设 计 临床问题 最佳的研究设计 疗效评价 随 机 对 照 试 验 （ randomized controlled trial ， RCT ） 治疗的不良反应 RCT 诊断或筛查试验 与金标准进行盲法比较 预后评价 队列研究 无法进行 RCT 或有伦 理问题的疗效评价 队列研究 暴露不良环境的危害 病例对照研究 不同临床问题的相似评价标准 ? 研究结果科学性：是否真实可信 ? 研究结果的是什么、有多大 ? 研究结果能否应用于病人，解决临床问题 研究结果的科学性 －诊断试验评价 ? 是否同参照标准 ( 金标准 ) 进行独立的盲法比较 ? 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人 ? 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施 ? 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复 研究结果的科学性 －治疗措施评价 ? 有无对照、治疗分配是否随机 ? 是否用双盲 ? 是否交待全部研究结果 ? 随访的完整性、有无干扰和污染 研究结果的科学性 －预后研究评价 ? 患者是否在病程的相同起点开始随访； ? 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高 低直接影响研究结果的真实性； ? 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评 价标准要有足够的客观性； ? 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型 ，不同特征的患者人群。 评价诊断试验的指标 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 ( 真阳性 )a b( 假阳性 ) a+b 试验 阴性 ( 假阴性 )c d( 真阴性 ) c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度 =a/a+c 阳性预测值 =a/a+b 特异度 =d/b+d 阴性预测值 =d/c+d 准确度 =a+d/a+b+c+d 患病率 =a+c/a+b+c+d 似然比、验前概率、验后概率 ? 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ， NNT) NNT=1/ARR ? 相对危险度的下降 (Relative risk reduction ， RRR) RRR ＝ (