急性肺栓塞的诊断解答.ppt

? 肺栓塞 是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 ? 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ， PTE) 是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统 或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环 和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现， 占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞 即 PTE 。 ? 深静脉血栓 (deep venous thrombosis ， DVT) 是 引起 PTE 的主要血栓来源， DVT 多发于下肢或骨盆 深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， PTE 常为 DVT 的合并症。 ? 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism ， VTE) ：由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联， 是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此 统称为 VTE 。 ? 强诱发风险因素 (odds ratio10) ：下肢骨折，近 3 个月因心力衰竭或心房颤动 / 心房扑动住院，髋关 节或膝关节置换术，严重创伤，近 3 个月内心肌梗 死，既往静脉血栓栓塞症史，脊髓损伤等。 ? 中等诱发风险因素 (odds ratio 为 2-9) ：膝关节镜手术， 自身免疫性疾病，输血，中心静脉插管，化疗，充血性 心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替代疗 法 ( 取决于药物配方 ) ，体外受精，感染 ( 尤其肺炎、泌尿 道感染、人类免疫缺陷病毒感染 ) ，炎症性肠病，肿瘤 ( 肿瘤转移风险最高 ) ，口服避孕药，脑卒中导致的肢体 瘫痪，产后期，表浅静脉血栓形成，易栓症。 ? 弱诱发风险因素 (odds mtio2) ：卧床 3 d ，糖尿 病，高血压，长时间坐位静止不动 ( 如长时间汽车或 飞机旅行 ) ，高龄，腹腔镜手术 ( 如胆囊切除术 ) ，肥 胖，妊娠，静脉曲张。 ? 急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。 ? 症状 ：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和 ( 或 ) 咯 血。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾 病或尸检时意外发现。 ? 体征 ： 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特 别是呼吸频率增加 (20 次 / 分 ) 、心率加快 (90 次 / 分 ) 、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦 发生常提示中央型急性肺栓塞。可出现肺部湿啰音 及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区第 2 心音亢进 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。可出现颈静脉充盈、 肝脏增大、肝颈静脉回流征和下肢水肿等右心衰竭 的体征。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较 对侧大超过 1 cm ，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE 。 ? 1. 动脉血气分析 ：无特异性。可表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡 - 动脉血氧梯度 [P(A-a)O 2 ] 增大及呼吸性碱 中毒，但多达 40% 的患者动脉血氧饱和度正常， 20% 的 患者 P(A-a)O 2 正常。 ? 2. 血浆 D- 二聚体 ： 低度 急性肺栓塞可疑的患者，通过高 敏或中敏方法检测 D- 二聚体水平正常则可排除急性肺栓 塞。 中度 急性肺栓塞可疑的患者，即使 D- 二聚体水平正 常，仍需进一步检查。 高度 急性肺栓塞可疑的患者不主 张检测 D- 二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、 结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行 CT 肺动脉造影 进行评价。 ? 3. 心电图 ：可表现为胸前导联 V1-V4 及肢体导联 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置， V1 呈 QR 型， S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ( 即 Ⅰ 导联 S 波加深， Ⅲ 导联出现 Q/q 波及 T 波 倒置 ) ，不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可 仅表现为窦性心动过速，约见于 40% 的患者。房性心 律失常，尤其心房颤动也较多见。 ? 4. 超声心动图 ：直接征象为发现肺动脉近端或右心 腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确 诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的 表现。 ? 5. 胸部 X 线平片 ： X 线平片可出现肺缺血征象，如 肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右 下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可 出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、 盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜 增厚粘连等。 ? 6. CT 肺动脉造影 ：急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内 低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内 的 “ 轨道征 ” ，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。 CT 肺动脉造影是