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附件5 本专科生国家助学金申请表 （2020 -2021）学年n 本 人 情 况 姓名 李艳霞 性别 女 出生年月 2002.11 照片 （1寸彩照） 民族 壮 政治面貌 共青团员 入学时间 2020.10 学号 20611010121 所在年级 2020级 身份证号码联系电话学校： 广西幼儿师范高等专科学校 系/办学点： 学前教育一系 专 业： 学前教育 班 别：20学前教育1班 前一学段获得过何种资助 无 困难类型 建档立卡贫困家庭学生¨ 城乡低保家庭学生¨ 城乡特困救助供养学生¨ 孤儿¨ 家庭经济困难残疾人子女/残疾学生¨ 其他¨ 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 农村 家庭人口总数 5 家庭月总 收入 2500 人均月收入 500 收入来源 务农 家庭住址 广西崇左市大新县恩城乡维新村新屯32号 邮政编码 532300 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 马秀佳 77 祖孙 广西崇左市大新县恩城乡维新村新屯32号 李家忠 44 父女 广西崇左市大新县恩城乡维新村新屯32号 何芳梅 42 母女 广西崇左市大新县恩城乡维新村新屯32号 李欢洋 12 姐弟 广西崇左市大新县养利学校 贫困生资格认定等级 特别困难（ √ ） 突发事件特殊困难（ ） 比较困难（ ）请打钩 申请理由 （不少于150个字） 家里由父亲和母亲务农支撑，父亲身体不好经常要吃药，劳动力主要靠母亲，要赡养年迈的奶奶，弟弟正在读小学六年级，因我上大学更使得家庭经济状况艰难，为了缓解家庭经济状况，特此申请国家助学金 申请人签名： 年 月 日 班级评议意见 含该生家庭经济情况简述；在校期间学习、生活表现简述；班级民主评议情况简述。（不少于100个字）若该生是农村建档立卡贫困户家庭子女，则直接在下面一栏打钩，无需填写家庭经济情况内容。 该生经认定为农村建档立卡贫困户家庭子女，无需经过班级民主评议。（） 辅导员或班主任签名： 年 月 日 系部审核意见 1. 系/办学点学生资助工作专组对以上内容进行审核的意见： 2. 系/办学点公示日期：从 年 月 日至 年 月 日，共五个工作日。 3.公示期间有无收到异议？无异议则直接填写“无异议”；如收到，请简述异议处理情况： 4.拟推荐受助等级：国家一等助学金（）；国家二等助学金（）；请打钩。 系/办学点主管学生工作领导签名： （系/办学点盖章） 年 月 日 学生资助中心 复核 1.学生资助中心复核意见： 2.学校公示日期：从 年 月 日至 年 月 日，共五个工作日。 3.公示期间有无收到异议；无异议则直接填写“无异议”；如收到，请简述异议处理情况： 4.经复核拟同意受助等级：国家一等助学金（）；国家二等助学金（）请打钩。 学生工作（部）处领导签名： （部门盖章） 年 月 日 学校 审核 意见 （学校公章） 年 月 日