医院感染现患率调查个案登记表2016.pdfVIP

精品文档 医院感染现患率调查个案登记表 一、一般情况 科室： 床号： 病例号 姓名： 性别： 男 女 年 龄： （岁 月 天 ） 基础疾病诊断： （1） （2 ） （3 ） 过去 24 小时内是否有≥ 3 次的腹泻： 是 否 二、医院感染情况 医院感染： 存在 不存在 序号 感染部位 感染日期 病原体 药敏结果 （1） 敏感 / 耐药 （2 ） 敏感 / 耐药 （3） 敏感 / 耐药 三、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用： 是 否 目的： 治疗用药 预防用药 治疗+预防 联用： 一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药已送细菌培养： 是 否 四、手术相关情况 手术： 是 否 手术前曾应用抗菌药物： 是 否 手术切口等级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 无 外科围手术期用药： 是 否 五、侵袭性操作相关情况 动静脉插管： 是 否 泌尿道插管： 是 否 呼 吸 机： 是 否 调查者： 调查日期： 年 月 日 . 精品文档 《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明 1. 医院感染定义： 医院感染又称医院内获得性感染， 即指病人在入院时既不存在亦不处于 潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。 2. 病例号：由各医院负责调查实施人员决定。 3. 科室：呼吸科、 消化科、心血管科、 内分泌科、 肾病内科、血液科、 传染科、神经内科、 中医科、普外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科、烧伤科、肿瘤科、妇科、产科、 儿科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、综合 ICU 等。 4. 诊断：指病人当前诊断。 5. 医院感染： 1) “存在”指：调查日新发生的医院感染； 过去发生的医院感染， 在调查日仍未痊愈。 2) “不存在” 指：调查日没有发生的新的医院感染； 过去发生的医院感染，在调查日 已经痊愈。 6. 医院感染部位：各医院可根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下： 1) 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 2) 泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。 3) 消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹 （盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织 或腔隙等部位的感染、腹膜炎） 、腹水感染。 4) 手术部位：表浅手术切口感染、