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--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ CRT 的常见并发症识别及处理 第 7 节 CRT 的常见并发症识别及处理 充血性心力衰竭的药物 治疗近年来虽取得了较大进展 , 但仍不能阻止心力衰竭进行性加重。 心脏再同步化治疗 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 不仅能改善伴有室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能 , 提高运动 耐量和生活质量 , 还可降低死亡率。 CRT 的关键是需要经冠状静脉窦植入左室导线以起搏左心室。 此过程操作复杂 , 技术难度较大 , 植入风险高 , 手术并发症较高。 MIRACLE 、MIRACLE-ICD、In- syncⅢ研究的荟萃分析显示 CRT 的 相关并发症术中高达 13. 8%, 总的并发症为 23. 8% 。 除了与常规起搏器植入类似的并发症外 , CRT 还有自己特有的并发症。 一、术中并发症 （一）麻醉意外、麻醉剂过敏 一、术中并发症 （一）麻醉意外、麻醉剂过敏 CRT 一般在局部麻醉下进行，对患者几乎没有影响。 部分接受 CRT 的患者可能合并不同程度的传导阻滞， 为防止发生心脏停搏应注意避免麻醉剂过量。 （二）与静脉穿刺有关的并发症 经锁骨下静脉穿刺植入导线已广泛应用于临床。 主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸，神经损伤等。 1 / 8 主要注意事项如下： 穿刺针在通过锁骨和第 1 肋骨间隙后以近乎水平方向进针，以避免误入胸腔。 回抽血液后注意血液颜色及压力，推断进入的血管是否为静 脉。 如果误穿动脉，颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压。 穿刺静脉后固定穿刺针，送入导引钢丝。 如导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽 血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。 如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度。 导引钢丝送入必须在透视下完成，确保钢丝沿血管走形进入下腔静脉。 上述操作结束后方可放入扩张鞘。 如果误穿到动脉而且已放入扩张鞘，切忌拔出扩张鞘，要暂时保 留扩张鞘，立即行外科手术，并缝合动脉创口，以免出现严重后果。 （三）与冠状静脉窦相关并发症及处理 1 冠状静脉窦插管困难 （三）与冠状静脉窦相关并发症及处理 1 冠状静脉窦插管困难 冠状 静脉窦开口先天异常； 慢性心力衰竭造成心腔异常扩大、 心脏转位使 冠状静脉窦开口位置及方向改变。 这些均造成冠状静脉窦插管困难。 处理技巧 :(1)CRT 术前可行多排 CT(64 排) 冠状静脉窦成像 , 以了 --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 解冠状静脉窦开口位置、走行及分支情况。 应用诊断性导管技术 : 协助寻找冠状静脉窦口； (3) 对存在冠 状静脉窦开口扭曲者指引导管宜选择顺应性较好的直头导管； (4) 冠状静脉窦口瓣膜较大或成网状时 , 可应用导引钢丝进入冠状静脉窦 内, 再将指引导管送至冠状静脉窦内； (5) 应尽量避免应用射频消融用的大头导管寻找冠状静脉窦口。 2 冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层和穿孔多发生于冠状静脉窦逆行造影阶段。 主要是由于造影导管直径偏大与冠状静脉窦不匹配或造影导管进入冠状静脉窦的分支内 ; 以及指引导管或 PTCA 导丝反复在心脏静脉内行走所致。 一般的夹层仅表现为造影剂在局部潴留 , 只需密切观察病情进展。如果夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流 , 表现为造影剂在局部 严重潴留 , 并向心包腔内弥散 , 应及时终止手术并采取相应措施。 预防及处理技巧 : (1) 球囊充盈前须先打少量造影剂判断是否在冠状静脉窦内及管腔的大小 ( 一般球囊 / 血管径 1) ； (2) 术中应避免 造影导管的移位或插入过深；尽量避免盲目充盈造影导管 , 应根据管腔实际大小决定球囊充盈程度； (3) 出现冠状静脉窦夹层或穿孔时 , 如血流动力学稳定需继续完成植入 , 有心包压塞时及时行心包穿刺。 3 与左心室导线相关并发症 3. 1 左心室导线定位困难 可能原 因及处理技巧 : (1) 左心室靶静脉较细或缺如 ; 可反复行冠状静脉窦 3 / 8 造影 , 以发现可能遗漏的靶静脉 , 并做好右心室双位点起搏 , 甚至开胸植入心外膜导线； (2) 冠状静脉窦与靶静脉成角异常或靶静脉狭窄及扭曲： 可选