病案首页填写要求与质控内容(!!!).docxVIP

病案首页填写规范与质控要求 引言 病案首页 是整个住院病案最重要内容的浓缩， 首页数据是医院管理的 基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。 病案首页 的数据关系到卫生统计分析， 医院病种分析， 科研数据检索， 医院等 级 评审 ，临 床 路径 管理 ，单 病 种管 理， 疾 病诊 断相 关分组 （ DRGs） ，医院服务质量评价 ，医疗保险付费，医院绩效考核等，是 非常重要的原始数据。 举个例子： 病案首页疾病诊断的主要编码， 如果一个外伤疾患被当作 非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症 ICU 超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理， DRG 的权 重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。 基本要求 签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名 或使用 可靠 的 电子签 名。 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没 有可填写内容的，填写 “- ”（注意“ - ”是英文状态下的短横线） 。如： 联系人没有电话，在电话处填写“ - ”。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10 编码执行。 病案首页背面中空白部分留给各 省级卫生行政部门结合医院级别类别 增加具体项目 年龄 规范要求： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周 岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄 ，分数部分分母为 30 ，分子为不足 1 个月的天数，如“ 2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又 15 天。 质控检查： 年龄应与身份证号 一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄， 病历中各处年龄应前后一致 新生儿体重 规范要求： 从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0 天。 新生儿出生体重： 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求 精确到 10 克 ； 新生儿入院体重： 患儿入院时称得的重量，要求 精确到 10 克 。 产妇病历 应当填写 “新生儿出生体重” ； 新生儿期住院 的患儿应当填写 “新生儿出生体重”与“新生儿入院体重” 质控检查： 新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记 录和体温单一致 出生地 /籍贯 / 现住址 / 户口地址 出生地：指患者出生时所在地点。 籍贯：指患者祖居地或原籍。 现住址：指患者来院前 近期的常住地址 。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 注意： 现住址应填写详细规范，可用于 统计本医院的辐射范围能力（外 埠患者 ），若 病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计 。 5 身份证号 规范要求： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入 院时要如实填写 18 位身份证号 注意： 身份证号是病案首页十分重要的信息， 应与患者的姓名 / 性别 /年 龄 / 户籍地址等相一致 ，实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医院 信息系统自动识别生成，避免造成不必要的麻烦 规范要求：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(6 规范要求： 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》( 6 职业 GB/T2261.4 ) 要求填写，共 13 种职业： 11. 国家公务员、 13. 专业技术人员、 17. 职员、 21. 企业管理人员、 24. 工人、 27. 农民、 31. 学生、 37. 现役军人、 51. 自由 职业者、 54. 个体经营者、 70. 无业人员、 80. 退(离)休人员、 90. 其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 注意：一定要按照 -国家标准 《个人基本信息分类与代码》 ( GB/T2261.4 ) 维护 婚姻 规范要求： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 规范要求： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2. 已婚； 3. 丧偶； 4. 离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉 伯数字 质控检查： 9.其他 - 是指因为 资料不全而无法核实婚姻状况 ；要注意该项 与别的项目的一些互相验证关系，如： 新生儿科中的 2/3/4/9 情况；年 龄 16 岁的 2/3/4 情况 联系人关系 规范要求： 联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭 关系代码》国家标准( GB/T4761 )填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、 孙女或外孙子、外孙女， 5. 父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、 妹， 8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于 非家庭关系人员，统