健康状况问卷健身房健康问答.docx

MILTSSVTVI 健康状况问卷 此表格目的是为了让我们更好的了解您的身体情况，使您的训练更安全、更有效。本表格 的用意是为使我们的教练得知您的健康状况.以便为您编写运动课程。通过本表格所提供的 个人数据，将会评估您是否合适参加所进行的运动锻炼，您为本表格提供的个人数据，纯属 自愿。如果您不能提供充足数据.我们可能无法给予您参加此项运动的建议。保护您的私隐 是我们应尽的义务。 姓名： 会员卡号： 紧急情况下联系人姓名： ???? 别庭话 性家电 姓名： 会员卡号： 紧急情况下联系人姓名： ???? 别庭话 性家电 出生年月日: 关系：— 血型： 电话： 请问您的血缘关系中曾冇家庭病史吗？ 请问您的关节.骨骼、韧带及肌肉曾经有过损伤吗？ 工作类型？ 巫体力口 中体力口脑力口 请问您现在是否接受药物治疗？址□否口 如果是请问在 时间内增加\减少 KG请问您冇吸烟的习惯吗？ 请问您饮洒吗？ 请问您毎晚睡眠时间足？ 诸问您现在是否怀孕？是□否口 是□否口是□否足否驾驶是口 否毎天驾驶时间 请问最近2个月您的体電是否有人幅度变化？是口 请问您有过敏史吗？ 是口如果冇请选择每日数W: 2-4 □ 5-10D 11-15D 请问您的血缘关系中曾冇家庭病史吗？ 请问您的关节.骨骼、韧带及肌肉曾经有过损伤吗？ 工作类型？ 巫体力口 中体力口脑力口 请问您现在是否接受药物治疗？址□否口 如果是请问在 时间内增加\减少 KG 请问您冇吸烟的习惯吗？ 请问您饮洒吗？ 请问您毎晚睡眠时间足？ 诸问您现在是否怀孕？ 是□否口 是□否口 是□否 足否驾驶是口 否毎天驾驶时间 请问最近2个月您的体電是否有人幅度变化？是口 请问您有过敏史吗？ 是口 如果冇请选择每日数W: 2-4 □ 5-10D 11-15D 15以上口 如果是请选择饮用情况：糾尔口 请问您近三天曽有过感冒或发烧吗？ 请问您近三个月是否生育？ 经常口否口否口 诸问您觉得现在整休压力程度如何？ 诸问您觉得自己目前的健康情况怎样？ 请问您现在有参与体育运动锻炼吗？ 请问您喜欢哪些种类的运动傲炼方式？ 很大 很好 是 一般口 好 否 很轻松 口 i般 □ □ □ 如果有列出所参与的运动项目 不好 岛血压口 心肌梗塞□ 心绞疼 □ 糖尿病 □ 贫血口 支气管炎口 关节炎口 风湿病 □ 阑尾炎 □ 神经衰弱 □ 胆结石 □ 白血病口 癌 症口 肺炎口 肝炎 □ 癫痫 □ 朋骨神经痛口 胆固醇过高口 骨质毓松症□ 请问您售欢在每天哪个时间段进行运动？早上口 上午口 中午 □下午 □晚上口 任何时间 口 四、 请问您每天早餐通常以哪些食物为主？ 请问您每天午餐通常以哪些負物为主？ 诸问您每天晚餐通常以哪些食物为主？ 请问您有夜宵的习惯吗是 □否口 请问您现在是否进行节負？ 是 □否口 请问您知道自己毎天的热戢摄入战吗？是 □否口 请问您喜欢吃零負吗？ 请问您现在正在服用哪些补剂？ 请问您现在是否拥有自己的饮食计划？是 □否口 五、 诸选择您的健身冃的？（可多项选择） 增强身体免疫能力□ 提岛心肺功能提高身体柔韧性 口胸次口 三次以上口否口 如果有，是 增强身体免疫能力□ 提岛心肺功能 提高身体柔韧性 口 胸次口 三次以上口 否口 如果有，是 六、 请问您每星期计划参加多少次运动锻炼？ 一次口 您的身体健康状况足否有以上内容未涉及的问题？ 足 □ 贵宾签字