医院医疗缺陷管理新规制度.docVIP

####医院医疗缺点管理制度（征求意见稿） 一、医疗缺点定义 医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失行为。医疗过失造成一切不良后果全部属于医疗缺点。医疗缺点是指医疗问题、缺点、差错和事故总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等步骤上。 二、医疗缺点内容 关键突出医疗关键制度、围手术期管理制度落实和诊疗操作常规实施情况，出现下列情况之一，统计当事人轻度缺点1次。 医疗关键制度： 1.三级查房制度： （1）患者入院48小时内无主治医师或以上医师查房统计； （2）疑难、危重抢救病例无科主任或副主任医师以上医师查房统计； （3）上级医师查房统计无实质内容或无上级医师审阅署名。 2.首诊负责制： （1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未按要求书写门诊病历； （2）如属她科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； （3）对病情包含多科患者，首诊医生未按患者关键病情收住对应科室。 3.会诊制度： （1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未抵达； （2）“一般会诊”在接到通知后48小时内未抵达； （3）会诊医师不含有要求资格； （4）申请外院会诊未经科主任审签并经医务科同意； （5）未按要求在病历统计会诊意见及会诊意见实施情况。 4.死亡病例讨论制度： （1）死亡病例未讨论； （2）未按要求时间开展死亡病例讨论； （3）死亡病例病历中无死亡病例讨论统计或死亡病例讨论内容不规范； （4）死亡病例讨论统计缺统计者署名、主持人审阅和署名。 5.疑难病例讨论制度： （1）疑难病例未立即开展讨论； （2）疑难病例病历中缺疑难病例讨论统计或统计内容不规范； （3）疑难病例讨论统计缺统计者署名、主持人审阅和署名。 6.值班制度、交接班制度： （1）未坚守工作岗位，出现脱岗； （2）值班期间未按要求书写医疗文书； （3）值班医师“一岗双责”或紧急情况无备班医生； （4）备班医生未按要求到岗； （5）急、危、重病患者，未进行床前交接班； （6）未按要求对新入院、危重、手术、生产进行书面交接或交接班统计本填写不全。 8.手术分级管理制度： （1）手术科室未定时对手术医师开展手术能力评价； （2）手术医师未参与医院提升医疗质量继续教育培训或参与率低于70%； （3）未按要求对需要审批手术进行审批； （4）未参与查房、会诊和术前讨论，直接参与手术； （5）手术医生私自越手术权限开展手术； （6）未经同意私自邀请非本院医师参与手术。 9.查对制度： （1）未根据要求进行查对或查对统计无署名； 10.新技术准入制度： （1）未按要求对开展新技术进行申请审核手续； （2）实施新技术无患者或授权委托人签字知情同意书； （3）未按要求对开展新技术进行阶段性总结。 11.病历管理制度： （1）科室无病历质量控制小组或质控小组未有效开展工作； （2）多种检验检验汇报单未按要求粘贴； （3）未按要求保管运行病历和未归档病案； （4）未按要求时间（72小时）内归档或病案遗失。 12.分级护理制度： （1）未根据医嘱开具护理等级开展护理工作。 13.临床输血管理制度： （1）无输血适应症开展输血诊疗； （2）输血前无患者或授权委托人同意并签字《输血诊疗同意书》或《输血诊疗同意书》未归入病历； （3）非主治医师以上人员填写《临床输血申请单》或《临床输血申请单》填写不完整； （4）《临床输血申请单》未按要求审核署名； （5）无输血前九项检验汇报或检验； （6）开展输全血诊疗无科主任等签字审核； （7）采血人员未按要求程序采血及和检验科交接； （8）检验科未按要求进行检验查对、复查受供血双方血型及交叉配血试验； （9）非输血诊疗科室医护人员取血或双方无共同查对交接署名统计； （10）输血前无两名护士或医护人员共同查对统计； （11）发生输血不良反应时未根据要求处理及上报； （12）无输血病程统计及输血疗效评价统计； （13）未按要求处理输血相关医疗废弃物。 14.医患沟通制度： （1）未按要求开展入院沟通、住院期间沟通、出院沟通； （2）入院沟通未进行病情诊疗及严重程度、诊疗方案选择、可能出现并发症和预后进行通知； （3）住院期间未按要求对病情改变、检验检验前后注意事项、检验结果异常、出现药品不良反应、特殊体位饮食等进行通知； （4）未按要求对有创检验、手术、特殊诊疗、特殊检验、可能增加病人负担自费