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慢性阻塞性肺疾病诊疗常规 [ 病史采集 ] 1．症状 : 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害 气体。 3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。 注意其严重程度，发作频度。 [ 物理检查 ] 1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降 低。 2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘 矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并 不一定意味着感染。 [ 辅助检查 ] 1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆 程度。 2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要 为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径 增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外， 还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽 等改变。 3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 [ 诊断要点 ] 1．慢性咳嗽，咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年以上。 2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。 3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或 / 和肺气肿改变， ?并排除 可引起慢性咳嗽的其他病变。 [ 鉴别诊断 ] 1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺 结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。 2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些 COPD患者可 合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 [ 治疗原则 ] 1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。 2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管 舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。 1） β - 受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸 入剂 100～200ug，或雾化剂 2.5 ～ 5mg吸入，每天 3～4 次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。 （ 2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美 0.1 ～ 0.2/ 次， 每 12 小时 1 次。应作血药浓度监测， 理想范围为 10～ 20ug/l 。 要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。 3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应 的 COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射 或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期 COPD 病人，用强的松 30mg/天，连用 3 周后， FEV1 改善超过 10% 以上。 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰 量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。 4．其他治疗： 1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于 55mmHg，已戒烟。 2） 机械通气。 [ 疗效标准 ] 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准 为： 1．肺功能已达最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度减缓。 3．改善活动能力，生活质量提高。 [ 出院标准 ] 1．稳定期病人毋需住院。 2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染） 得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示 PaO2,PaCO2? 恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。