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个护理诊断和措施 一、营养失调：高于机体需要量 【定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 形体改变 ( 超重或肥胖 ) * 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%~20% 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据： 把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 代谢紊乱 活动量少 【预期目标】 1、病人能叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人能认识到体重过重的危险。 4、病人开始执行锻炼计划。 5、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人 / 家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很 大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周 内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容 量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 二、营养失调：低于机体需要量 【定义】：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 形体改变 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%~20%或更多次要依据： 不能获得足够的食物 有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 各种引起厌恶进食的患者 * 不能消化食物和肠道吸收 / 代谢障碍 缺乏饮食知识【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持 / 增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持 / 增加体重的有利性 4、病人接受所规定的饮食 5、病人体重增加 ________kg 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、根据病人的病因制定相应的护理措施 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 三、有废用综合征的危险 【定义】 由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动， 病人处于骨骼， 肌肉运动系统功 能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。 【相关因素】 1. 与重度营养不良有关。 2. 与无力活动有关。 3. 与长期卧床有关。 4. 与活动减少有关。 5. 与缺乏正确训练有关。 6. 与瘫痪有关。 7. 与剧痛有关。 8. 与限制活动有关。 9. 与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。 【预期目标】 病人能说出废用后果。 病人能正确使用康复训练器具。 病人显示主动进行康复训练。 病人不出现废用综合征。【护理措施】 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 计划病知道病人主动活动。 鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。 经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。 保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。 必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。 经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。 四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱） 【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】 主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1. 与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等； （该项相关因 素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。 ） 与焦虑或恐惧有关； 与环境改变有关； 与治疗有关； 与持续输液有关。【预期目标】 病人能描述有利于促进睡眠的方法。 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】 安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施） 。五、清理呼吸道无效 【定义】：个体处于