护理文件书写质量考核评分标准[参照].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard 护理文件书写质量查核评分标准（100分） 科室： 查核日期：201 年 月 日 查核人： 得分： 项目 查核内容 分值 评分标准 扣分理由 扣分 体温单10分 填写项目完全精确、有页码体温、脉息、呼吸、血压无漏测，无涂抹 6 检查5分：一项不符扣0.5分 大便次数每24小时记载一次，三天无大便有处理，灌肠后有记载，每周一次体重、血压；皮试成果或过敏史。 4 未处理扣1分，未记载扣1分 执行医嘱20分 处理医嘱及时，签名清楚 5 检查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分 长时刻医嘱履行单填写标准 5 输液卡填写符合要求，有日期、时刻、有巡视及签名 5 每日医嘱有查对并签名挂号 5 护理记录30分 病况描绘清楚，要点杰出，能反映护理进程 8 检查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分 能反映精力、饮食、二便、睡觉、心思情况 8 入院当日及有特别病况改变及时处理，且有记载 8 有出院小结、有页码、日期、时刻、有签名、无错别字、无涂抹 6 手术及危重患者记录18分 确诊填写正确，生命体征记载及时，描绘与实践相符 4 缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规则记载一项扣1分 收支量记载及时，累计精确，用赤色双横线小结 2 病况描绘清楚、接连、要点杰出、措施与实践相符，有作用点评 6 术后有特别改变及时记载，特别用药有记载 6 交代陈述10分 记载简练，格局合要求 4 检查5份，缺一项扣0.5分，不按规则记载一项扣1分 符号正确，漂亮规整 3 下班前完结，笔迹整齐，签名清楚 3 健康宣教12分 入院24小时内完结健康宣教 3 检查5份，缺一项扣0.5分，不按规则记载一项扣1分 病史完好，简练，书写标准用医学术语 3 符号正确宣教执行到位 4 笔迹清楚，无错别字，无涂抹 2 算计 100