小学返岗人员及学生健康申报卡.docxVIP

2 2 小学返岗人员及学生健康申报卡（正面） （学生/教职员工）签名:学生家长签名:年 （学生/教职员工）签名: 学生家长签名: 年 月曰 工作单位 姓名 性别 身份证 号码 出生日期 联系电话 现住址 所在管居委会 家人及同 住人员健 康状况 姓名 性别 与本人关系 发热、干咳、乏 力、腹泻等 诊治情况 是（） 否（J ） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 流行病学 史调查 是否有过到疫情高风险地区的旅行史或居住史？ 是（） 否（） 是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？ 是（） 否（） 是否接触过来疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状 的患者？ 是（） 否（） 周围人群中是否出现过2例及以上感染来源不清楚的散发 病例？ 是（） 否（） 返校前14 天离市、返 市活动轨 迹 日期 出发地 目的地 中转地 交通工具（车 次、班次等） 申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。 岗人员及学生跡申报卡（背面） 日期 有无发热（N 37.3° ）症状 有无干咳、乏 力、腹泻等可 疑症状 其他不 适（请说 明） 家人健康 状况是否 出现异常 有 无 有 无 无 无 每人一档，学校存档备查