燃煤型地方性氟中毒个案调查表.docx

燃煤型地方性氟中毒个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编 l □□□□ 调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1. 一般情况 1.1 姓名： 户车姓名： 1.2 编码： □□ □□ □□ □□ □□ □□□□ 省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码 1.3 性别 （ 1）男 （ 2）女 □ 1.4 出生日期 □ □□□□□□□ 1.5 年龄（岁）： □□ 1.6 民族  （ 1）汉 （ 2）满 （3）回 （4）壮 （ 5）蒙 （ 6）维吾尔 （ 7）藏 （ 8）其他  □ 1.7 婚姻状况  （1）已婚 （ 2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 □ 1.8 职业（一生中从事时间最长的一项职业）  （1）农民 （ 2）工人 （3）行政 干部 （4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （ 7）其他 □ 1.9 居住本村年限（年） □□ 1.10 教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专）  （ 5） 大专以上 □ 1.11 历史病区 （1）非病区 （ 2）轻病区 （ 3）中病区 （4）重病区 □ 1.12 是否进行改灶（ 0＝否 1 ＝是） □ 1.13 如改灶，改灶年限（年） □□ 2. 诊断结果 2.1 氟斑牙 Dean法诊断 （1）正常 （ 2）可疑 （3）极轻 （ 4）轻度 （5）中度 （ 6）重度 □ 2.2 氟斑牙国标法诊断分度 （1）1度 （ 2） 2度 （3）3度 （ 4） 4度 （5） 5度 （6）6度 （7）7度 （8）8度 □ 2.3 氟骨症 X线诊断 （ 1） 1度 （ 2） 2度 （ 3） 3a度 （4）3b度 （ 5） 3c度 （6） 3d度 □ 2.4 症状 （ 1）无 （ 2）有 □ 如有，请描述： 燃煤氟和饮水氟 3.1 燃煤种类 （1）烟煤 （ 2）无烟煤 （ 3）石煤 （4）其他 □ 3.2 来源 （1）本地 （ 2）外地 □ 3.3 燃煤量［吨 / （户 ·年）］ □ 3a 4 煤氟含量（ mg/kg） □□□□ . □□ 3.5 饮水水源 （1）手压并 （2）大□井 （3）河水 （4）池塘水 （5）泉水 （ 6）窨 水 （ 7）自来水 （8）其他 □ 3.6 饮水氟浓度（ mg/L） □□.□□ 空气氟和食物氟 4.1 旺火期室内空气氟含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.2 封火期室内空气氟含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.3 焖火期室内空气氟含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.4 室内空气日均氟含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.5 烘烤后玉米氟含量（ mg/kg） □□.□□ 4.6 烘烤后辣椒氟含量（ mg/kg） □□.□□ 4.7 其他食物 氟含量（ mg/kg） □□.□□ 4.8 每日平均摄氟量［ mg/（人 . 日）］ □□.□□ 生化指标 5.1 尿氟（ mg/L） □□.□□ 5.2 血清氟（ mg/L） □□.□□ 5.3 其他 □□.□□ 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日