利尿剂抵抗[借鉴].docxVIP

文档收拾 | 学习参阅 collection of questions and answers 利尿剂反抗 开端运用利尿剂后，患者体重与身体内钠盐量都下降，可是非常快就抵达钠盐摄入与分泌的平衡，这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度损失的维护。 假设这一平衡比医治方针呈现早，则会产生利尿剂反抗（耐药）。对利尿剂的医治反响决定于药物浓度与进入尿液的时刻进程。轻度 心力衰竭患者即或运用小剂量利尿剂也反响较好，因利尿剂从肠道吸收速度快，抵达肾小管的速度也快； 可是，伴跟着心力衰竭的发展，因肠管 水肿或许小肠低灌注，药物吸收推迟；加之因肾血流与肾功能减低，药物转运遭到危害，所以当心力衰竭发展恶化时，常常需求加大利尿剂剂量，终究，再大的剂量也无反响，即呈现利尿剂反抗。 这时，能够用下列办法战胜： 1、静脉应用利尿剂。如呋噻米继续静滴（每小时1～5mg）。 2、两类或许两类以上利尿剂联合运用。 3、运用添加肾血流的药物，如短期运用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶（1kg体重每min2～5微克）。非类固醇类抗炎药能够按捺绝大部分利尿剂的利钠作用，尤其是襻利尿剂，而且增进利尿剂的致氮质血症倾向，要避免运用。导致真实难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性 肾衰竭，这个时分最首要的医治办法是改善心功能，添加心排出量。ACE按捺剂对医治利尿剂耐药的难治性水肿也很有用，能够使体重下降、血清肌酐水平下降，防备低钠血症，其机制或许和心功能改善和血管严峻素Ⅱ影响的口渴感、血管加压素开释与肾小管重吸收钠遭到按捺有必定的联系。 利尿剂反抗产生的原因 利尿剂反抗心力衰竭医治办法：在神经体液内分泌调理医治根底上，静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／(kg·min)，呋塞米注射液20～100 mg／d，每天保持 8 h，接连运用3~7 d，予低盐饮食，惯例监测肝肾功能和电解质，口服或静脉酌情弥补氯化钾、氯化钠。利尿剂反抗是指心衰时，描绘肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线产生右移，最大利尿作用下降，然后呈现明显水钠潴留，病情恶化，顽固性水肿、少尿，其在心衰患者中的产生率约为1/3 。 其首要原因有：?①心衰时利尿剂药物动力学改动。跟着心衰的发展，因为肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收推迟；加之因为肾血流和肾功能减低，药物转运遭到危害，利尿剂的药物动力学有所改动，呋塞米在尿液中峰浓度下降，达峰时刻延伸 ，而吸收总量无明显下降。?②肾功能受损。灌注缺乏及长时刻运用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥壮，添加肾脏溶质重吸收以及其他习惯机制，然后使利尿作用钝化。?③低钠血症与水钠潴留。因为远端肾小管钠盐转运削弱和继发性高醛固酮血症，低钠血症一般伴 有利尿作用下降。低钠血症或许是因为利尿剂的运用，尤其是噻嗪类，但更多的是因为严峻心衰导致对渴感的影响，而且非浸透性影响血管加压素体系，使自在水的排出受损；一起，因为血管严峻素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用，影响近端和远端小管对钠盐的重吸收，而且对心房利尿钠肽的反抗也加剧了心衰时钠潴留。?④有用动脉血容量下降，这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所形成的。?⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也或许与利尿剂反抗有关。 利尿剂反抗 界说：寻觅一个切当的界说好像有些困难，按临床上了解，应该是按一般标准运用利尿剂没有抵达预期的作用，能够参照“激素反抗”相似的概念来了解。 肾科的利尿剂运用，首要会集在2个病种：肾病综合征，缓慢肾衰竭，（高血压我看成是和心内科共用的），剂型首要为袢利尿剂。 对缓慢肾衰竭患者而言，因为肾脏结构的损坏，肾小球萎缩，硬化，肾小管间质萎缩等，形成利尿剂的作用靶点损失，此外，肾单位的血供下降，血液中抵达靶点的药物剂量也随之下降，在肾衰竭的晚期，这或许是利尿剂反抗的首要原因，这种改动只能靠添加药量来抵达利尿的意图，这种利尿剂反抗关于临床的研讨含义不是很大，也是肾科医生简略忽视这个问题的原因之一。 可是，在临床上，还存在在一大部分患者，肾功能正常，或轻到中度危害，这个时分呈现的利尿剂反抗就更值得咱们沉思。 首要，运用利尿剂时，患者的血容量状况对药效有着很大的影响。血容量缺乏，利尿作用欠好，这点我想我们应该能够了解，源头上的“水”少了，再怎样利也作用欠好啊！有些患者临床体现为浮肿，形似容量负荷较大，但因为很多的液体储留在安排间歇，形成事实上血管内的低血容量，这个时分运用利尿剂，不只作用欠好，而且简略加剧低血容量状况，引起肾功能恶化，此刻还有别的一只手在助纣为虐：RAAS。低血容量会激活RAAS体系→肾血管缩短→肾血流量下降→血液中抵达靶点的药量↓。 其次，低蛋白血症。袢利尿剂在体内需求和白蛋白结合，只要结合的袢利尿剂才干发挥生物学作用，低白蛋白血症的时分，结