景东县新型农村合作医疗住院医药费二次补偿工作专项方案.docVIP

景东县新型农村合作医疗 住院医药费二次赔偿工作方案 为深入落实落实党和政府新农合政策，让参合农民得到更多实惠，有效缓解广大参合农民因病致贫、因病返贫问题，依据《普洱市卫生局相关开展新型农村合作医疗住院医药费用二次赔偿工作通知》（普卫〔〕142号）文件要求，结合我县新农合基金使用率较低，基金结余较多实际，特制订《景东县新型农村合作医疗住院医药费二次赔偿方案》。 一、基础情况 （一）参合及基金筹集情况。全县参合258768人，参合率79.05%，按每人每十二个月90元应筹集基金2328.912万元，实际到位2279.838万元，基金到位率97.89%，未到部分为中央财政补助未结算。 （二）1-10月基金使用情况。1月1日至10月20日止，全县新农合基金赔偿462169人次，其中，门诊减免451328人次，住院赔偿10841人次（含正常住院分娩1067人），基金支出1360.98万元。 （三）11-12月基金支出情况估计。依据4-10月新农合基金支出情况，估计11-12月基金支出大约为340万元。 （四）整年基金支出情况估计。以1-10月新农合基金支出1360.98万元加上11-12月测算支出基金340万元，整年基金支出估计为1700.98万元，基金使用率约为73.04%，估计结余基金627.932万元。 （五）二次赔偿基金测算 根据基金结余率应在10-15%标准,可用于二次赔偿基金为 280-400万元左右。 1．1—10月全县共有10841人次住院诊疗，其中1—3月份住院2601人（其中，乡级914 人，县级1511人，县外176人），4—10月住院8240人（其中，乡级3413人，县级4373人，县外454人）。估计11—12月份有2500人住院诊疗（其中，乡级1060人，县级1300人，县外140人），整年住院人次约为13533人，估计支出二次赔偿资金333万元。 时间段 项目 1-3月 4-10月 预 测11-12月 预 测1-12月 住院人次 2601 8240 2500 13341 住院总费用（万元） 514 1730 480 2724 可赔偿金额（万元） 426 1415 436 2277 已赔偿金额（万元） 150 810 230 1190 二次赔偿金额（万元） 130 155 48 333 表2 二次赔偿基金使用估计表 2．估计二次赔偿后整年基金使用率 估计基金支出( 1670万元)+二次赔偿基金支出( 333万元)= 万元；基金使用率为:÷2328.9×100%= 86%。 二、二次赔偿标准 （一）二次赔偿是针对我县新农合基金结余较多情况而实施一次性赔偿，仅限当年有效。 （三）对原赔偿达成了实施方案中要求1.50-2.00万元封顶线参合农民，不再进行二次赔偿。 （三）二次赔偿后，累计赔偿总额不得超出实施方案中要求1.5-2万元封顶线（即通常疾病1.50万元，“特殊疾病”2.00万元）。 三、二次赔偿对象 1月1日至12月20日在定点医疗机构住院并取得赔偿参合农民（不包含顺产已定额补助和累计赔偿金额已达成封顶线参合农民），均属于这次新农合住院医药费二次赔偿范围和对象。? 四、二次赔偿金额计算方法： （一）1月1日至3月31日出院： 乡级住院：二次赔偿金额=可赔偿金额30%； 县级住院：二次赔偿金额=可赔偿金额30%；妇幼保健院剖腹产新农合及降消项目补足1500元按4月份后赔偿计算； 县以上住院：二次赔偿金额=可赔偿金额30%； （二）4月1日至12月20日出院： 乡级住院：二次赔偿金额=可赔偿金额10%； 县级住院：二次赔偿金额=可赔偿金额10%； 县以上住院：二次赔偿金额=可赔偿金额20%； （三）11月1日至12月20日出院： 乡级住院赔偿金额：（可赔偿金额-起付线）×80%； 县级住院赔偿金额：（可赔偿金额-起付线）×65%； 县以上住院赔偿金额：（可赔偿金额-起付线）×55%。 五、二次赔偿时间、地点： 实施二次赔偿工作从发文之日起至12月20日前完成。 二次赔偿地点：符合二次赔偿条件住院参合农民在要求时间内到户口所在地乡（镇）合管办办理二次赔偿手续。 六、二次赔偿程序 （一）加大宣传力度。各乡（镇）合管办必需确保对二次赔偿政策宣传到位。要结合二次赔偿工作开展，深入宣传新型农村合作医疗好处，把其作为对农村合作医疗工作再宣传、再发动有效形式，认真加以落实。 （二）搜集住院相关资料。符合二次赔偿条件住院参合农民必需持住院发票、费用清单、出院证实原件（或复印件）到参合所在乡（镇）合管办办理二次赔偿相关手续，办理二次赔偿参合农民还需提供户口簿、身份证、新农合证本原件。 （三）严格审核。领取人需提交合作医疗证原件及身份证；乡（镇）合管办要认真查对各项证件和领取人身份，非患者直系组员领取基金，须有患者委托