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医师资格考试报名表格 资料仅供参考 所属县（市）、区名称： 单位： 报考类别代码： 报名序号： 铁岭市 医师资格考试考生材料袋 考生姓名： 工作单位： 各种证件原件： 毕业证： □ 助理资格证：□ 助理执业证：□ 毕业生档案：□ 学历证明： □ 备注： 资料仅供参考 附件 1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学专业 医学学历 取得学历 有效 身份 年 月 证件号码 报考类别 名 称 试用机构 地 址 邮 编 登 记 法人姓名 号 试用起止 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 时 间 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价 带 教 老 师 带教老师签字 名 称 合 格 不合格 医 师 执 业 证 书 号 码 主 要 试 用 岗位 ( 科室 ) 合格 （ ） 不合格（ ） 试 用 机 构 单位法人代表 / 法定代表人签字：单位公章 考 核 意 见 年 月 日 资料仅供参考 注： 1. 本表黑线上 方由考生自己填写， 黑线以下 由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 带教老师对考生从 临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√” 。 军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件 2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号： （ ） 执业助理医师执业证书编号： （ ） 姓 名 性 别 民 族 医学学历 所学专业 取得学历 年 月 报考类别 有效 身份 证件号码 名 称 工作机构 地 址 邮 编 登 记 法人姓名 号 工作起止 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 时 间 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价 带 教 执 业 带教老师签字 名 称 合 格 不合格 医 师 执 业 证 书 号 码 主 要 工 作 岗位 ( 科室 ) 合格 （ ） 不合格（ ） 工 作 机 构 单位法人代表 / 法定代表人签字：单位公章 考 核 意 见 年 月 日 资料仅供参考 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写， 黑线以下 由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 带教老师对考生从 临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√” 。 军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件 3 医师资格考试考生承诺书 我是报考参加 医师资格考试的考生， 我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排， 接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺， 自愿按相关规定接受处罚， 并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺？ 是 否