第1季病历质量总结.docxVIP

???????????????????????医 料推荐??????????????????? 2016 年第一季度病历质量分析总结 一、检查情况 2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病历 6229 份，病历检查率 71.47%；甲级病案 5695 份，甲级病案率 91.43%。其中， 1 月份抽查 1963 份，抽查率为 70.94%；甲级病历 1772 份，甲级率为90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率为 71.52%，甲级病历 1959 份、甲级率为 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率为 71.90%，甲级病历 1964 份，甲级率为 92.25%。 表 1 2016 年第一季度病历质量检查统计 月份 1 月份 2 月份 3 月份 合计 项目 出院人数 ( 人 ) 2767 2988 2961 8716 抽查病历数 ( 份 ) 1963 2137 2129 6229 抽查率 (%) 70.94 71.52 71.90 71.47 甲级病历数 ( 份 ) 1772 1959 1964 5695 甲级病案率 (%) 90.27 91.67 92.25 91.43 图1 2016 年第一季度病历抽查率、甲级病案率 100 抽查率 (%) 比 80 甲级病案率 (%) 分 60 百 40 20 0 1月份 2月份 3月份 日期 二、存在问题 本季度抽查的 6229 份病历中，共存在缺陷 1201 处，三个月分别 522 处、 363 处、 316 处。 1 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 表 2 2016 年第一季度病历缺陷统计 次数 出现次数 合计 百分比 累计 项目 1 月 2 月 3 月 百分比 上级医师查房记录签名不及时 70 60 43 173 14.40% 14.40% 出院记录简单 66 42 49 157 13.07% 27.48% 重要检查结果异常的分析不及时 39 45 36 120 9.99% 37.47% 授权委托书、同意书填写不规范 43 22 28 93 7.74% 45.21% 病史采集不全面 37 26 21 84 6.99% 52.21% 首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签 28 12 17 57 4.75% 56.95% 个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏 15 20 9 44 3.66% 60.62% 科主任未对疑难病例进行病史补充 18 11 8 37 3.08% 63.70% 病历首页无科主任或三级医师签字 10 6 15 31 2.58% 66.28% 出院记录缺上级医师签名 15 6 9 30 2.50% 68.78% 病情评估缺上级医师签字 13 7 9 29 2.41% 71.19% 缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估 10 8 5 23 1.92% 73.11% 现病史中要素描述不清 15 7 1 23 1.92% 75.02% 病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺 9 7 6 22 1.83% 76.85% 手术风险评估单填写不全 6 8 7 21 1.75% 78.60% 病历首页无质控医师签字 6 8 6 20 1.67% 80.27% 主诉与现病史不相符 8 7 3 18 1.50% 81.77% 患者基本信息的漏填或填写错误 6 4 8 18 1.50% 83.26% 病历内容 ( 含首页、眉栏等 ) 记录有缺陷 8 6 3 17 1.42% 84.68% 其它主要疾病误诊、漏诊 9 5 2 16 1.33% 86.01% 出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误 7 5 3 15 1.25% 87.26% 既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等 9 4 1 14 1.17% 88.43% 会诊记录不及时 5 5 3 13 1.08% 89.51% 主诉记录不完整，不能导出第一诊断 8 4 1 13 1.08% 90.59% 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 3 4 12 1.00% 91.59% 缺反应特殊检查治疗情况记录 6 4 2 12 1.00% 92.59% 有创诊疗操作记录不完整 7 3 1 11 0.92% 93.51% 会诊申请单填写不规范 5 3 3 11 0.92% 94.42% 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7 2 1 10 0.83% 95.25% 住院 30 天患者大查房记录不规范 5 2 3 10 0.83% 96.09% 缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5 3 1 9 0.75% 96.84% 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断 7 1 0 8 0.67% 97.50% 危急值处理不及时