（完整版）小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗.docx

关注我 实时更新 最新资料 小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗 自从ct和mri问世并广泛应用于临床以来，经其扫描确诊 的创伤性迟发性颅内血肿 的病例屡见不鲜，本文拟对22例行临床分析如下。1临床资料1.1一般资料本组22例创伤性迟发性颅内血肿病人中男15例，女7例，年龄13～78岁，平均43.6岁，多数病人为青壮年。致伤原因：交通事故7例，井下煤石砸伤6例，高处坠落伤5例，钝器击伤4例。1.2受伤至入院时间2h4例，3～6h7例，7～10h6例，11～24h3例，25～72h2例。1.3临床表现头部创伤后意识清楚者5例，有不同程度意识障碍者17例，其中意识蒙者3例，轻或中度意识障碍者6例，深昏迷者8例。头痛、头晕者5例，恶心呕吐者4例，视物不清、失语及偏瘫者均为3例，单瘫及癫痫各2例。1.4ct或mri扫描本组病人伤后头颅ct或mri检查，均未发现血肿，但发现大部分病人有脑挫裂伤或颅骨线型骨折。因病情恶化（出现高颅压或脑疝），再次复查时才发现迟发性血肿。1.5发现迟发性血肿种类、时间及量（1）硬膜外血肿（12例）：发现平均时间5.2（2h～16天）天，血肿量平均41.3（27～85）ml；（2）硬膜下血肿（6例）：平均时间6.3（9h～15天）天，血肿量平均51.6（13～89）ml；（3）脑内血肿（4例）：平均时间4.3（1～8）天，血肿量平均22（18～65）ml。1.6治疗方法根据病人病情及各种辅助检查，可选择手术疗法或非手术疗法：（1）手术疗法（18例）。①锥颅置管引流术（7例）：按ct或mri所示迟发血肿部位，局麻下锥颅将硅胶管置入颅内血肿腔并抽出液态积血，冲洗后注入尿激酶2万u后夹管4h，再开管道低位无菌引流。每8h重复上述程序1次。隔日复查ct或mri，血肿基本消退后拔管。②小骨窗颅内血肿清除术（6例）：备血后在全麻下行开颅血肿清除术，小骨窗面积为5cm×7cm～6cm×11cm。③大骨瓣开颅血肿清除术（5例）：此骨瓣面积为12cm×15cm以上，有4例因术中脑肿胀而采用了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜 的手术方法。（2）非手术疗法（4例）：对于无手术适应证 的病人，采用了非手术疗法，包括亚低温、谨慎脱水、止血、抗炎、激素、营养支持疗法及吸氧、高压氧、保持呼吸道通畅及对症治疗等。2结果经过2～6个月，按gos评定病人治疗结果：全组22例病人中，良好者12例，中残者5例，重残者1例，植物生存者1例，死亡者3例，死亡率为14%。3讨论所谓创伤性迟发性颅内血肿，系指伤后首次头颅ct或mri检查未发现血肿，经过一段时间复查时发现 的血肿。而清除血肿又复发或原有血肿增大均不属于本文研究范畴。3.1发病机制迄今，国内外学者［1～3］对本病发病机制仍有争议。一般认为，本病与下列诸多因素有关：（1）清除血肿和脱水后皆使颅内压骤降；（2）受损脑组织肿胀、缺氧、酸性代谢产物聚积，使脑血管麻痹；（3）受损脑组织血管痉挛，致使脑缺氧、软化、变性、坏死、出血；（4）控制换气使脑静脉压力增高；（5）颅骨线型骨折、脑挫裂伤部位及相邻受损脑组织由于前述因素及压力填塞效应 的影响，当骨瓣去除，切开硬脑膜及清除血肿后，原已破损 的血管和骨折线部位板障很快渗血，最终引发迟发性颅内血肿。3.2早期诊断本病 的早期诊断［1，2］主要依据头颅外伤史、临床表现、体征及头颅ct或mri复查来确诊。在本病诊治过程中，如病情迟迟不见恢复，反而昏迷加深，并出现颅内压增高、瞳孔改变以及脑疝体征时，即应警惕有发生迟发性血肿之可能性。如在手术最近，国外学者gopinath等［4］采用近红外线光谱仪（nirs）为167例颅脑创伤病人检测伤后脑供氧情况，其中发现27例（od值>0.3）为迟发性颅内血肿。此种检测结果异常先于颅内压增高症状出现，也先于ct改变。所以，nirs对早期诊断本病非常敏感，它可以比ct更早期诊断本病。目前，nirs在国内尚未广泛应用，正在进一步研究和完善之中。3.3治疗问题一旦ct或mri复查出迟发性血肿，早期手术是首选 的治疗方法之一。3.3.1手术疗法［2，5］具体方法有：（1）锥颅置管引流术和小骨窗血肿清除术：适用于伤后意识障碍轻或中度，血肿量在20～60ml，且无脑疝者。锥颅置管引流术副损伤小，简单、快速、费用低，适合在基层医 院应用。小骨窗开颅血肿清除术需采用手术显微镜及神经内镜配合，才能取得更好 的效果。（2）大骨瓣开颅血肿清除术：对于深度昏迷，血肿较深，脑受压及肿胀严重、血肿量大，伴中线移位，有或无脑疝体征者，皆可考虑采用此种术式。本组对合并有单纯急性脑肿胀者，同时施行了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜，它使脑组织向某一方向膨胀，避免受骨窗卡压，缓解了脑肿胀。本组采用此术式4例，均无继发性脑损害，效果较好，值得继