808临床基因扩增检验实验室技术验收申请标准表格.docVIP

808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） □初次验收□换证验收 一．基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称 : 地址 : 邮编 : 法定代表人 : 实验室负责人 : 联系人： email: 电话 : 传真 : （二）实验室总人数 : 名 ( 其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。 ) ，其中已获培训上岗证人员人。 （三）（换证验收需填写此项） 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 上次验收时间： ____年__月__日 上次验收合格证书编号：原证书有效期至： ____年__月__日 二．提供资料状况 （一）《医疗机构执业 xx》复印件 ; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对 临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析 （如为换证 验收，此项不需填写）； （三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人 xx( 见附表 1); （五）实验室工作人员一览表 ( 见附表 2); （六）主要仪器设备表 ( 见附表 3); （七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 ( 见附表 4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（ SOP）目录 ; （九）检验报告样单 份; （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 三．希望验收时间为 ____年__月__日至____年__月__日 四．声明 本实验室自愿申请 xx 临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： 1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》 和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定； 2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（ xx） ____年__月__日 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 附表 1： 实验室主要负责人 xx 姓 名 性别 出生年月 年龄 学历学位 职务 职 称 所学专业 毕业院校 毕业年月 工作简历： 主要著作及成果 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 附表 4 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 附表 3：主 要 仪 器 设 备 一 览 表 序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 附表 2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表 序号 姓 名 性别 年龄 学历 (学位 ) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备 注 808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表