护理记录书写缺陷分析论文.docx

关注我 实时更新 最新资料 护理记录书写缺陷分析论文 1资料与方法1.1抽查病历数2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。1.2检查方法检查人员由护理部主任及抽调 的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果 的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单) 的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。1.3合格率 的计算方法将每份病历中 的每个专项内容设定为100分 的分值，≥90分为合格，lt;90分为不合格，合格率＝合格份数/总检查份数×100％。1.4统计学 方法采用SPSS11.5软件包进行X2检验。2护理记录书写缺陷项目2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学 护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学 术语，常常使用不规范 的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学 数据 的