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定义 ? 主动脉夹层 (aortic dissection) 即 主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为 主动脉夹层 动脉瘤 (dissection aortic aneurysm) ，系指由各种原因 造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过 内膜的破口进入主动脉壁中层而形成 血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜 片分隔形成“双腔主动脉”。又称为 壁间血肿。 病理 ? 1. 主动脉破裂 破裂的部位多位于内膜 原发破口处，即血流剪切力最大部位。升 主动脉破裂时造成急性心脏压塞，常导致 患者猝死。主动脉弓部夹层破裂时可引起 纵隔血肿，胸降主动脉夹层破裂则引起大 量胸腔积血，腹主动脉破裂时造成腹膜后 血肿。 ? 2. 主动脉瓣关闭不全 Stanford A 型主 动脉夹层可累及主动脉瓣结构，引起主动 脉瓣关闭不全。 病理 ? 3. 重要脏器供血障碍 主动脉 夹层可累及主动脉分支血管 的开口造成相应脏器的供血 障碍，如冠状动脉、头臂干 、肋间动脉、肾动脉、腹腔 动脉、肠系膜动脉、髂动脉 等。严重者可引起脏器缺血 坏死，造成脏器功能衰竭。 病理分型 ? DeBakey 分型： ? I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围 超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为 常见； II 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围 局限于升主动脉或主动脉弓； III 型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩 展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。 临床表现 ? 主动脉夹层起病突然，多数患者在起 病后有明确短暂的发病过程，主要临床 表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，少 数患者在发病后由于出现心脏压塞、大 量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返 流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺 血等致命性并发症而迅速死亡。 临床表现 ? 疼痛： 为发病开始时最常见症状。 85% 以上的患者急性期可出现典型的突发的 胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为 迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受， 呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛 随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的 极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前 胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩 胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一， 临床表现 休克 ：有近 50% 的患者因剧烈疼痛可有休 克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮 肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是 血压常与休克表现并不平行，血压下降不 明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾 动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻 有关，引起血压的升高。血压下降明显多 表明主动脉夹层向外破裂发生。 临床表现 高血压 ：主动脉夹层患者的血压升高以收缩 压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉 弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主 动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准 血压。约 80% 的患者可有高血压，这可能与主 动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动 脉阻塞引起肾缺血导致肾素 - 血管紧张素系统 激活有关。 非手术治疗 控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步 扩张和破裂。 1. 止痛：杜冷丁、吗啡。 2. 降压：硝普钠微泵调节。 3. 减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克 。 4. 镇静：安定、艾司唑仑。 手术治疗 ? 开胸人工血管置换术： ? 方法：胸部切开术和人工血管植入修复 动脉瘤 ? 适应症：急性期或慢性期 I 型夹层动脉瘤 ? 带膜支架腔内隔绝术： 方法：自膨式支架植入血管腔内隔绝动 脉瘤并提供血流通道。 ( 近年来开展的在撕裂口植入主动脉带膜 支架，是创伤小、疗效快的治疗方法， 长期预后尚有待观察。 ) 手术治疗 病例分析 床号： +14 床 姓名：刘美连 性别：女 年龄： 67 岁 诊断：主动脉 夹层动脉瘤 高血压 3 级 极高危组 主诉：“发现胸、腹部主动脉 夹层 5 年， 胸痛 4 天 ”于 2015-05-25 10:30 扶行入 院。入院时 T36.4 ℃ P ： 64 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP:150/90mmHg 。 现病史介绍 患者自诉 5 年前因胸痛到我科住院查 CT 提 示胸、腹主动脉夹层，因经济原因患者 未行手术治疗，出院后长期服药， 4 天 前停用药物后出现胸部疼痛，呈阵发