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肠系膜淋巴结结核诊断思考 肠系膜淋巴结结核是结核分枝杆菌侵犯腹腔淋巴结引起的区域性淋巴结病变，常伴发于肠结核 1。全球获得性免疫缺陷病毒感染和耐多药结核病的增加导致了结核病总体发病率的增高，肠系膜淋巴结结核发病率也有增加趋势 2。近年来，有学者运用超声造影（ contrast-enhancedultrasonography ，CEUS）对颈部淋巴结结核进行了研究，证明 CEUS在颈部淋巴结结核诊断中有一定应用价值 3，但关于肠系膜淋 巴结结核的研究并不多见。本研究对肠系膜淋巴结结核进行 CEUS检查，旨在探讨 CEUS在肠系膜淋巴结结核诊断中的应用价值。 一、资料与方法 1 、对象回顾性分析 2012 年 2 月至 2015 年 1 月在杭州市红十字会医 院经病理证实的 62 例肠系膜淋巴结结核的超声造影资料，其中男性 33 例，女性 29 例，年龄 16~63 岁，平均年龄（ 33.8 ±9.9 ）岁。 62 例肠系膜淋巴结结核患者合并结核性腹膜炎 21 例，肺结核 10 例，肠结核 9 例，泌尿生殖系统结核 6 例，肝结核及脾结核各 1 例。 2 、仪器与方法采用 PhilipsiU22 超声诊断仪， L9-3 及 C5-1 探头，探 头频率分别为 3~9MHz及 1~5MHz。患者取仰卧位，充分暴露腹部，在肠 系膜解剖区域寻找肿大淋巴结，重点观察淋巴结形态、边缘、内部回 声是否均匀，是否伴有无回声，观察内部及周边有无钙化（钙化最大 径≥ 2mm定义为粗钙化），后方回声有无增强，以及淋巴结周边及内部 血流情况。选取最大一枚淋巴结作为观察对象（在淋巴结的最大径切 面上测量其长径（ L）和短径（ S），并计算 L/S 值），并按淋巴结最 大径分为≤ 20mm组与 20mm组。采用低机械指数脉冲反向谐波成像技 术，机械指数（ mechanicalindex ，MI）为 0.04~0.06 。造影剂使用声 诺维， 59mg冻干粉加 5ml0.9%氯化钠溶液配成，经肘部浅静脉以团注 方式注入 2.4ml ，随后注入 5ml0.9%氯化钠溶液冲管。采用双幅造影界 面动态观察，造影剂注入同时按下记时键及动态存储键，缓慢移动探 头，观察整个淋巴结内造影剂是否均匀灌注，是否有无增强区。整个 CEUS由 5 年以上工作经验的超声医师操作，由 2 名具有丰富 CEUS经验 的超声医师进行分析并汇总诊断结果，意见不一致时讨论解决。所有病例均通过超声引导下粗针穿刺或手术切除病理检查确诊。 3 、统计学分析使用 SPSS18.0软件进行统计分析，患者年龄、结节平均大小以 x±s表示，不同超声造影增强模式下结节数量以率表示，淋巴结最大径≤ 20mm组与 20mm组间差异检验采用 χ2 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。 二、结果 1 、常规超声表现 62 个肠系膜淋巴结最大者 54mm×51mm，最小者10mm×8mm，平均（ 36±13）mm×（ 23±9） mm。62 个淋巴结中， L/S2 者 38 个（ 61.3%），淋巴结内表现为低回声者 37 个（ 59.7%），低回声伴有无回声区者 25 个（ 40.3%）， 19 个淋巴结有钙化，其中 3 个为微钙化（图 1）。形态以类圆形及椭圆形为主，边界清晰或不清晰，淋巴门消失或不清，后方回声无改变者 54 个（ 87.1%），后方回声增强 者 8 个（ 12.9%）。彩色血流以周边血流为主，内部少许或无血流为主（30/62 ，48.4%）。 2 、CEUS表现根据 CEUS增强类型分为以下 3 种表现：环形增强 29 个 46.8%），淋巴结边缘及周边呈环形增强，厚薄不均匀，淋巴结中央呈无增强（图 2）；不均匀增强 21 个（ 33.9%），淋巴结内增强区分布 不均匀（图 3）；无增强 12 个（ 19.3%），淋巴结整体未见增强（图 4， 表 1）。 62 个肠系膜淋巴结结核最大径≤ 20mm者 32 个，最大径 20mm 者 30 个，≤ 20mm组 CEUS增强模式以环形增强为主（ 20/32 ， 62.5%）， 20mm组 CEUS增强模式以不均匀增强为主（ 14/30 ，46.7%）， 2 组间比较差异有统计学意义（ χ2=6.782 ，P=0.034，表 2）。 三、讨论 肠系膜淋巴结结核是腹部结核最常见的表现形式，由结核分枝杆菌通过肠道、血行播散或邻近脏器直接蔓延感染所致，常与肠道、腹膜及 肝脾等脏器结核同时存在。 Ghazinoor 等认为，后方回声增强或许可提 示肠系膜淋巴结结核，但这一现象在淋巴瘤中也可存在 7。本组 62 个肠系膜淋巴结结核中仅有 8 个（ 12.9%）可见后方回声增强，本研究认为肠系膜淋巴结位于肠道周围，易受气体干扰而影响超声成像，很难