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信阳市城市燃气企业动态考核申报表 企业名称： （公章） 法人姓名： 申报时间： 证件编号： 信阳市城市管理综合执法局制 填表说明 一、 本表一律按照此格式打印。 二、 表内内容请如实填写， 不允许空缺， 如发现虚报情况者， 按有关规定予以处罚。 三、 本表为每年 6 月 30 日前对上年度 12 月 31 日前审批的 具备试运行和正式运行经营许可证的燃气企业年度考核 申报时使用。 四、 本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，考核时必须携 带。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《城市燃气企业动 态考核申报表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐 瞒和欺骗行为。本企业此次申请进行年度动态考核，如有隐 瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿 意接受城市燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律 法规给予的处罚。 一、 企业基本情况 企业名称 联系电话 详细地址 法人代表 手机 建站时间 经济性质 设计单位资 设计单位 质 施工单位资 施工单位 质 竣工时间 投产日期 开户银行、帐 号 营业执照 注册资金 编号 资格证书 发证时间 编号 经营范围 备注 二、 企业主要负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化程度 照片 何时何校何专业毕业 企业管理经历 年 电话 由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 工 作 简 历 企业主要负责人 有效身份证 复印件 本人签章： 年 月 日 三、 企业技术负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化程度 照片 何时何校何专业毕业 企业管理经历 年 电话 由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 工 作 简 历 企业技术负责人 有效身份证 复印件 本人签章： 年 月 日 四、 企业安全负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化程度 照片 何时何校何专业毕业 企业管理经历 年 电话 由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 工 作 简 历 企业安全负责人 有效身份证 复印件 本人签章： 年 月 日 五、企业操作人员名单 序 性 身份证号码 工作岗位 岗位证号 发证机关 姓名 出生年月 号 别 六、企业主要设施明细表 序号 设施名称 型号规格 数量 原值 ( 万元 ) 净值 (万元 ) 备注 :1 、本表中的设施是指燃气企业的储罐、阀门、仪表、工艺管道、机械设备等内容； 2、请如实填写本表 ,如不够可另行加页。 七、企业简历 八、审查审批意见 企业申请意见 企业主管部门意见 本企业申请 。 同意 企业申请意见。 法人签字： （公章） 法人签字： （公章） 年 月 日 年 月 日 县级主管部门意见 市级主管部门意见 该企业申报资料已经审查核实， 经审核该企业申报资料， 同意其 初步同意其企业通过本次考核。 通过本次考核。 法人签字： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 附件： : 信阳市城市燃气企业动态考核附件资料 目 录 1、城市燃气企业动态考核申报表； 2、年检合格的企业法人营业执照、组织机构代码证、税 务登记证等复印件； 3、城市燃气企业燃气经营许可证书副本原件及正、 副本 复印件； 4、消防安全检查意见书； 5、防雷检测合格证明； 6、压力容器、仪表、阀门等特种设备检测合格证明及充 装许可证； 7、持证上岗人员身份证、 毕业证、岗位操作证书复印件； 8、企业在本年度的工程质量、经营管理、安全生产等方 面的获奖（受处罚）情况； 9、初审部门文件、动态考核汇总评分表（表 1-4 ）； 、其它材料。 表 1 液化石油气储配站安全运行管理动态考核汇总表 储配站名称： 序号 项目名称 项目得分 权重 分值 1 主体设备设施的安全运行水平 50% 2 储配站安全运行管理 50% 总分 100% 评语： 考核等级 考核单位 考核人 考核日期 表 2 经营许可核查表 序 取证 检查项目 核查标准 备注 号 日期 城市人民政府建设主 管部门核发的新建燃 无手续不进入评分程 1 气企业审批手续或燃 序 气主管部门核发的原 企业经营许可证书 2 消防部门审批文件 无该项不进入评分程 序 3 气瓶充装许可证、 压力 无证不进入评分程序 容器使用证 4 企业法人营业执照 无照不进入评分程序 核查单位盖章： 核查日期： 核查人签字： 表 3 主体设备设施安全运行水平检查评分表 储配站名称： 序号 分项名称 分项得分 权重 分值 1 总平面布置及厂房场地 10% 2 防火间距 15% 3 压力容器 20% 4 工艺设备 15% 5 工艺管道及附属设施 15% 6 消防系统 10% 7 电气防雷防静电设备设施 10% 8 钢瓶 5% 总分 100% 检查单位盖章： 检查人签字：  检查日期： 表 3.1 总平面布置及