加强多重耐药菌医院感染管理制度.docVIP

加强多重耐药菌医院感染管理制度 （院感发〔2011〕1号） 根据《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，制定本多重耐药菌医院感染管理制度。 一、多重耐药菌株监测目标 （一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）； （二）耐万古霉素肠球菌（VRE）； （三）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌； （四）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）； （五）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）； （六）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）； （七）多重耐药结核分枝杆菌等。 二、建立和完善对多重耐药菌的监测及报告制度 （一）医院对以上多重耐药菌实施目标性监测，尽力做到及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者及定植患者； （二）各临床科室应及时将感染病人的病原学标本（使用抗菌药物前必须先采集标本）送检，并追踪检验结果，接到“多重耐药菌”报告后，立即按照医院相关指引采取相应的预防控制措施，如诊断为医院感染的须填写“医院感染登记表”报医院感染管理办公室； （三）微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即致电通知有关科室，并及时发出书面报告； （四）医院感染管理办公室负责每天上网查看全院住院病人耐药菌报告情况，一旦发现多重耐药菌株，立即致电通知送检科室，并派专职人员到科室进行流行病学调查，并指导科室做好接触隔离和预防控制措施； （五）如同一病区一周内出现2例及2例以上同种类型多重耐药菌感染，应立即致电报告医院感染管理办公室，可能发生或怀疑发生医院感染暴发或导致严重后果的医院感染时，由医院感染管理办公室立即向主管院长报告。 三、采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播 临床科室对多重耐药菌患者应做好床旁标示——在患者床头卡上插入蓝色标识（接触隔离标识），由科室主任和护士长共同负责科室内的多重耐药菌患者接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属相关知识的健康宣教工作。 （一）对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者和定植患者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑实施床边隔离，且不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安置在同一房间。当感染患者较多时，应对未感染患者实施保护性隔离； （二）设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标示，防止无关人员进入； （三）加强医务人员的手卫生，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生实施规范； （四）医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者和定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套；预计将与病人或其环境如病床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者和定植患者的诊疗护理操作后，离开患者病床旁或房间时，必须及时脱去手套和隔离衣，洗手或用快速手消毒剂擦手； （五）医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素； （六）加强诊疗环境卫生管理 1、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等专人专用及其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒； 2、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器设备必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭； 3、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，科室应在申请单上注明其为多重耐药菌感染患者，并同时致电通知相关科室做好准备，防止感染扩散。将病人转送其他科室时，必须有一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施，接收部门的仪器设备被病人使用或污染后应该进行清洁消毒； 4、对隔离病房及每一个多重耐药菌的患者应固定使用保洁用具进行清洁和消毒，患者经常接触的物体、设备设施的表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。使用过的抹布、拖布必须进行消毒处理； （七）注意抗菌药物的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理地使用抗菌药物，从而达到减少或延缓多重耐药菌的产生； （八）患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24小时）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 四、监督与处罚 （一）医院感染管理办公室负责监督全院各科室多重耐药菌控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌患者进行追踪，直至解除隔离