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病案质量管理规定 一、加强医院的病案管理，保证病历资料的客观、真实、准确、及时、完整，病历一律不能涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取。 二、病历书写要严格按照卫生部的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》的要求认真书写每一份病案，上级医师、护士长对下级医师、护士书写的每一份病案均须认真检查，必要时修改签名。 三、各基本医疗单位负责人如各（专）科主任或区长等是病案质量保证人，主治医师是病案质量的主要责任人，并设一名高年资医师担任病案质控员。按岗位职责要求管好所在病区的医疗质量（包括病案质量）。要抓好实习生、进修生、新毕业生、研究生病案书写的培训和监督。 四、为提高病案质量检查的可执行性，根据卫生部和广东省有关病历书写规范的要求，结合本院的实际情况，特制订了我院《病历书写基本规范》及《临床运行病历评分标准》和《住院病历终末质量评分标准》， 并经质量管理委员会和病案管理委员会讨论通过，作为我院病历质控的依据之一。 五、加强医院病历的环节质控，由质控科组织有关质检人员定期和不定期随机抽查各病区运行中病历质量。有关病历质量检查情况将反馈病区，病区须制订改进措施。 六、归档病历的质量检查由病案室进行，发现病历存在缺陷，即通知有关临床科室，纸质病历修改通过病案室进行，电子病历修改则通过网络中心从系统中调出病历后进行，限期3天内修改完毕。 七、病案书写质量与奖金、医疗考核挂钩 1、丙级病历每份扣款800元，乙级病历每份扣款400元，并责成按期完善该病案，具体扣罚到相应病区，由病区扣罚相关责任者，各级人员扣罚比例为住院医师30%、主治医师40%、高级医师30%；若病案为非本院医师书写，则由负责指导的我院医师承担责任。护理系列出现病历质量问题可参照本比例实行扣罚。 2、病案书写质量作为临床医师医疗考核的内容之一，丙级病历责任者将按医疗考核不合格处理。 3、定期召开病案管理委员会会议，根据医院病案质量与管理情况，进行分析、研讨、寻找对策。 4、病案管理罚款归入“病案质量管理基金”，用于奖励优秀病案书写者、病案质量检查经费以及病案管理委员会活动经费等。