(完整word版)罗伊个案.docx

应用罗伊的适应理论模式 于冠状动脉搭桥患者 目 录 1.前言 2 2.病例介绍 3 3.相关医疗问题 6 4.药物的药理作用及不良反应 22 5.介绍罗伊适应模式 28 6.选用罗伊适应模式应用于病历的原因 37 第 1 页 7.罗伊适应模式的应用 39 8.罗伊适应模式的优缺点 55 9.总结 56 10.参考文献 58 【前言 】 现代医学科学进步的主要标志就是危急重症医学的发展， ICU 是危重症医学的一个重要组成部分，其主要任务是收治那些生命因疾病或伤 害而受到威胁的、 病情危重的、需要持续监测生命体征变化的患者。 ICU 的护士需要应用护理程序、 “以病人为中心”的护理观为这些危重症患者提供最严密的高水平的监测和连续性的个性化的治疗和更全面的护理。 任何护理实践都需要护理模式和理论作为基础和指导。对于不同的 病人，我们应注意结合具体情况灵活选择、灵活应用。尤其在 ICU 中选 第 2 页 择适合的护理模式能更好的指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。罗伊的适应模式就是被广泛应用的护理理论之一。它强调围绕人的适应性行为实施护理活动，从而促进人的适应性反应，达到帮助恢复健康的目的。 在以下的个案研究中，我将采用罗伊的适应模式介绍患者的主要诊疗过程及疾病的相关知识、罗伊适应模式的概念、评估病人的刺激及行为、应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，最后对选择罗伊适应模式的优缺点进行归纳总结。 【病历介绍】 ㈠ 般资料： 姓名： XXX 性别：男性 年龄： 72 岁 病案号： XXXXXX 婚姻状况：已婚 职业：干部 亲属：妻子、一子一女 入院时间 :2010 年 4 月 2 日 初次医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏 病、不稳定型心绞痛 手术时间 :2010 年 4 月 10 日 入 ICU 时间： 2010 年 4 月 10 日 入 ICU 原因：全麻下行“冠状动脉旁路移植术”术后监护 第 3 页 ㈡ 病史： 患者一月前于晨练时出现胸闷、伴气短、出汗，无名显胸痛及呼吸 困难，自服速效救心丸 2-3 分钟后症状缓解。就诊于北京医院，行冠脉 CT 示：“前降支中段多发混合斑块，管腔重度狭窄；回旋支中段多发混合斑块，局部管腔重度狭窄；右冠主干及后降支近端多发混合班块；左室后支多发混合班块。”2010 年 4 月 2 日在我院门诊就诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入院。患病后患者精神、食欲尚好，无畏寒、发热，无夜间呼吸困难及端坐呼吸无双下肢浮肿，大小便正常。入院后完善各项检 查， 2010 年 4 月 6 日行冠脉造影示：左主干分叉 90%狭窄，前降支近段开口处 90% 狭窄，回旋支开口处 80 —90% 狭窄，右冠状动脉中段 50% 狭窄，右冠状动脉后侧支开口 80% 狭窄。 2010 年 4 月 10 日 9AM 在全麻下行“冠状动脉旁路移植术”术后入 ICU 。 ㈢ 既往史： 高血压病 10 余年，最高达 160-204/90-100mmhg, 间断服用复方降压片等治疗，血压控制在 140-150/80mmhg 之间。否认糖尿病、肝炎、伤寒、结核等传染否认外伤史、手术史、输血史。 ㈣ 过敏史 青霉素过敏，否认其他药物及食物过敏史。 ㈤ 特殊检查： 第 4 页 2010-4-6 ：行冠脉造影示： 左主干分叉 90% 狭窄，前降支近段开口处 90% 狭窄，回旋支开口处 80—90% 狭窄，右冠状动脉中段 50% 狭窄， 右冠状动脉后侧支开口 80% 狭窄。 2010-4-7: 血常规：血红蛋白： 106 g/L 红细胞： 3.3×10 9/L 白细胞： 8.5×10 9/L 血小板： 302 ×109/L 2010-4-8 心电图：窦性心率 ST-T 异常 ㈥ 社会情况： 患者目前已退休，已婚，育有一子一女，与爱人居住，家庭和睦。 ㈦目前状况： 2010 年4月10日 14:20 患者全麻下行冠状动脉搭桥术，术后入 ICU, 未清醒，经口行气管插 管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式： SIMV+ PS,VT:600ml,RR ：12 次/ 分 ,Fio 2:60%, 氧 供 良 好 ， SaO 2:98%, 桡 动 脉 测 压 :130/70mmHg, CVP:11cmH 2O,HR:77 次/分,床旁心电监测示窦性心律， 带心包纵膈引流管各一根接水封瓶记量，血性，波动可，敷料清洁干燥。双下肢伤口弹 力绷带包扎，双足背动脉波动可，末稍 凉。尿管通畅接袋计量。 ABG:PH:7.42,PO 2 :203mmHg,PCO 2:31mmHg,HCO 3:17.4,BE:-5.4 。 15:30 患者血压较前升高至 192/95mmHg ，通知医生遵医嘱泵入异舒吉 第 5 页 50m