科技企业孵化器评定申请书.docVIP

PAGE 12 科技企业孵化器评定申请书 申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮编： 单位地址： 主管部门： 申请日期： AA市科学技术局 二〇一七年制 目 录 一、孵化器基本信息表 二、AA市科技企业孵化器评定条件对照表 三、在孵企业（项目）情况汇总表 四、毕业企业（项目）情况汇总表 五、孵化器管理人员情况 六、所聘任创业导师的情况 七、上年度开展孵化服务活动的情况 八、孵化基金投资孵化企业（项目）的情况 九、各部门审核意见 十、附件清单 一、孵化器基本信息表 孵化器名称 申报单位 □新认定 □复审 单位性质 注册时间 法人代表 孵化器类型 □综合? □专业 联 系 人 电子邮箱 固定电话 传 真 移动电话 网 址 通讯地址 邮编 管理人员 数量 管理人员中具有大专以上学历的 数量 管理人员中具有大专以上学历的 比例 可自主支配孵化场地使用面积（万平方米） 孵化企业/项目使用场地（含公共服务场地）面积（万平方米） 孵化企业/项目使用的场地（含公共服务场地）占比 可自主支配场地内的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目占比 累计毕业 企业/项目数量 毕业企业/项目和孵化企业/项目提供的就业岗位数量 孵化企业/项目中的大专以上学历人数占企业总人数的比例 孵化器自设、合作共设或引入落户的孵化基金的金额（万元） 孵化基金投资在孵企业的数量（个） 孵化基金投资在孵企业的金额（万元） 接受孵化器专业培训人员的比例 二、AA市科技企业孵化器评定条件对照表 序号 评定要求 实际情况 对应附件材料编号 评定维度 A档 B档 C档 1 孵化面积（平方米） ≥20000 ≥10000 ≥1000 自评档次： 有关情况（概要）： 2 孵化企业（项目）数量（个） ≥80 ≥40 ≥10 自评档次： 有关情况（概要）： 3 累计毕业企业（项目）数量（个） ≥25 ≥10 ≥1 自评档次： 有关情况（概要）： 4 已申请或拥有专利等自主知识产权的孵化企业（项目）占孵化企业（项目）总数的比例 ≥40% ≥35% ≥30% 自评档次： 有关情况（概要）： 5 孵化企业（项目）提供的就业岗位数量（个） ≥500 ≥200 不限 自评档次： 有关情况（概要）： 6 管理人员中接受孵化器专业培训的人员比例 ≥30% ≥15% 不限 自评档次： 有关情况（概要）： 7 聘任创业导师的数量（个） ≥10 ≥5 不限 自评档次： 有关情况（概要）： 8 上年度开展孵化服务活动的数量（场次） ≥20 ≥10 ≥3 自评档次： 有关情况（概要）： 9 孵化基金的规模（万元） ≥3000 ≥1000 不限 自评档次： 有关情况（概要）： 10 孵化基金投资孵化企业（项目）的数量（个） ≥5 ≥3 不限 自评档次： 有关情况（概要）： 三、在孵企业情况汇总表 序号 企业（项目） 名称 类别 注册时间 注册资金（万元） 入驻时间 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年营业收入（万元） 上年年末职工数 大专以上学历人数 已授权知识产权数量 合计： 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 四、在孵项目情况汇总表 序号 项目名称 入驻时间 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年年末职工数 大专以上学历人数 已授权知识产权数量 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 五、毕业企业情况汇总表 序号 企业（项目） 名称 入驻时间 毕业时间 所成立企业的名称 技术领域 毕业时营业收入（万元） 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否引入风险投资 毕业时是否被并购 合计： 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 六、孵化器管理人员情况 序号 姓名 职务 是否接受专业培训 所接受专业培训的类别 （此