国际肺腺癌新分类和个体化肺癌外科思考.docVIP

国际肺腺癌新分类和个体化肺癌外科思考 第一节引言 2011年伊始，国际肺癌领域的一个大动作，是国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸 学会(IASLC/ATS/ERS)联手在Uoumal of Thoracic Oncology》上公 布了关于肺腺癌的国 际多学科分类新标准。 由于肺癌的异质性，同一治疗手段对肺癌的治疗效果往往是南辕北辙，由此，肺癌领域的临 床研究和临床处理，重要的一环是对肺癌进行分类和分期以尽量减少其异质性，从而达到 治疗的归一。从肺癌的分类历史看，分类逐渐从粗放熨向精致型演讲。先是上个世纪小细 胞肺癌和非小细胞肺癌的简单分类，而麻是早期、局部晚期和晚期的分类，接看是病理学 家对各种亚型的进一步形态学分类。 总体而言，这些分类基木是单学科的白娱白乐，并没有多学科的融汇和贯通，特别是非小 细胞肺癌的病理学分类儿乎对治疗和预际没有重大的指导作用，以至于在相当长的一段时 间内，临床医工只要依据非小细胞肺癌这-粗放的分类就可以进行无弟别的治疗了，这也 是半个世纪来肺癌治疗裹足不前的重要原因 进入了 21世纪，新的诊断技术新的治疗药物特别是对肺腺癌分了生物学的深入了解，诞 生了新的治疗模式，对肺癌的分类需求就显得特别迫切了。于是就有了这一国际著名学会 联手精心而作的肺腺癌新分类。 冋顾肺腺癌新分类的发展丿力史，1967年人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981年 提出了腺泡状腺癌、乳头状腺癌，细支气管肺泡癌，实性腺癌四种基本分类;1995年Noguchi 发现肺腺癌六种预示不同的分型応 近I澈年，细支气管肺泡癌(BAC)成为了肺癌研究领域 的主角Z-, 2004年肺腺癌EGFR活化突变的发现，更使高突变率的BAC腺癌混合亚 型成为热词。 按照2011版的新分类标准，引入了原位腺癌(AIS)的新概念取代原来的单纯世BAC；以鳞 屑状生长为主、浸润成分小于5mm的微侵袭腺癌(MIA)取代原来BAC伴局灶浸润。这两 类患者淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活 (discasc-spccific survival),其屮BAC-AIS被摘掉了恶性肿瘤的这顶帽了，和非典型腺痫 样增生(AAH)同被列入癌前病变。 肺腺癌新分类让肿瘤胸外科医师冇似曾相识感，AIS和MIA的概念移植于乳腺癌病理分 类。同样，冋顾乳腺癌手术和肺癌外科发展史，也发现两者有不少的 相似之处：乳腺癌的外科手术治疗历史悠久，至今已有2000多年，经历了局部切除、乳 腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术“由小到大，再由大变小的5个阶段。 肺癌外科步乳腺外科后尘，在诞生的短短120年间，已经经历了肺门结构整块结扎的全肺 切除、徘徊于业肺叶切除和肺叶切除、到如今的标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结 清扫，再到将来的选择性亚肺叶切除和淋巴结切除的倾向“由大变小，由小变大，再由大变 小4个阶段。 现今肺癌标准术式的确立是基于临床分期【?irfA期患者屮，肺叶切除和楔形或肺段切除 对比，可减少局部复发率；系统性淋巴结清扫和采样术对比，可提高术麻病理分期的准确 性、延长生存两大循证医学证据。虽然“BAC”这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是 BAC还是AIS,这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性不会因而改变。 而近期肺癌淋巴结选择性切除的个体化外科治疗策略却是伴随影像学技术的进步，对诊断毛 玻璃样改变(GGO)的敏锐度增高，使周围型育径小于2cm的小肺癌接受微创手术口益增多; 建立在对AAIT-AIS-MTA-LPA等一系列生长缓慢特殊类型肺癌分了生物学特性深刻认 识的基础上。 第二节国际肺腺癌新分类 一、新分类核心：惰性、多样性和演变性新版肺腺癌新分类虽然摒弃了细支气管肺泡癌的 称谓，但其核心仍然根源于 原“细支气管肺泡癌的三性:惰性、多样性和演变性。BAC打破了肺部肿瘤的众多所谓的 定律，同时又建立了很多新的规则和名词，有著名学者称Z为“肺癌研究领域的果蝇雹 肺 泡位于呼吸道的最终末一级，肺泡细胞癌顾名思义是沿氧气和二氧化碳交换的肺泡膜生长, 这一现象在150年前已经被louis教授发现，肿瘤细胞分化良好是BAC的第一个重要特 性。 1876年，Louis Malassez教授首次报道了 BAC在显微镜下的幡性特征，保持完整的肺泡 结构，肿瘤细胞分化良好，沿肺泡壁生长，基底 膜仅有轻度反应。它打破了恶性肺部肿瘤 生长的“两年定律”，不遵守PET检查SUV值增高的规律，由此挑战肺癌的标准术式，肺 叶切除加系统性肺门纵隔淋巴结清扫，小于2cm的纯BAC五年肿瘤特异性生存率接近 100%。 另一方面，肺泡细胞癌和羊肺腺瘤病在形态上极为相似，羊肺腺瘤病称为Jaagsiekte病， 病羊往往容易在羊群屮离群，奔跑示气喘，并