腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉.pptVIP

2021/2/6 * 术中输液 体液丢失:失血,第三间隙形成,不显性失水增加。 以晶体液补充容量,10-15ml/kg.h。 维持hct在30%以上;失血量大于2000ml者,应注意凝血问题,必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。 准备自体输血。 2021/2/6 * 病例 男性,65岁,体检发现腹动脉瘤,CT证实为肾下型腹主动脉瘤（6cm）,拟行择期手术。既往史:劳力性心绞痛,劳力性呼吸困难,50年吸烟史（每天2包）。体查发现右颈动脉杂音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。Hct 50%。 2021/2/6 * 术前准备 １. 术前ECG的意义?你如何选择进一步的心脏检查? ２.心功能:如何评价心绞痛和劳力性呼吸困难? ３.肺检查:是否要检查肺功能?哪些检查有帮助?术前动脉血气示:ＰＨ7.37,PaCO２46,PO２62（吸空气）。 如何考虑? ４.右颈动脉杂音:如何评估?为什么病人无症状?如果USG检查示狭窄　〉70%,术前应该如何处理? ５.术前用药:是否需要镇静?用何种药物? 2021/2/6 * 术中管理 麻醉技术:如何诱导及维持? 少尿原因?防治措施? 阻断主动脉:阻断前、中、后的液体如何监测与管理? 持续低血压:如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg,如何考虑?Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理? 心肌缺血:TEE示室壁运动异常,前胸导连示ST段压低２ｍｍ．如何处理? 手术结束了,是否考虑立即拔管?  2021/2/6 * ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波 以下情况可以出现此心电图: 1. 急性下壁心梗. 2. 肥厚性心肌病. 3. Wpw综合征. 4. 技术错误:上肢导联接在下肢时可出现, 　　　　此时Ⅰ导联完全没有心电信号. 本例患者ECG考虑 1.年龄:65岁 　　2.长期吸烟史 3.劳力性心绞痛 　　4.劳力性呼吸困难 5.大血管病变 首先需要考虑下壁心肌梗死.应该积极寻找严重心肌缺血危险的证据. 2021/2/6 * 寻找证据:　　　　　一　了解病史　 心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况 2021/2/6 * 稳定型心绞痛严重程度分级 1级:日常活动无症状 2级:日常活动稍受限,上三楼可诱发 3级:日常活动明显受限,上二楼可诱发 4级:轻微活动即可诱发心绞痛 2021/2/6 * 心功能分级 Ⅰ级:为体力活动不受限,无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 Ⅱ级:为日常活动轻度受限,且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,但休息后感舒适 Ⅲ级:为体力活动显著受限,轻度活动即出现症状,但休息后尚感舒适 Ⅳ级:为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征,任何体力活动将会增加不适感 2021/2/6 * 寻找证据 二 客观检查 无创检查 常规心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图、负荷超声心动图、放射性核素心室造影图、心肌灌注显像 有创检查 心导管造影术 2021/2/6 * 行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病? 既往史:心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病 有创监测下非心脏手术,术后ICU 3天 ≧3个 有缺血表现 无上述病史 多巴酚丁应激超声心动图 可改善的病变 介入或搭桥 不可改善的病变 24小时动态心电图 无新的室壁 运动异常 非心脏手术 非心脏手术 冠脉造影 室壁运动异常 无缺血表现 1-2个 2021/2/6 * 本案病例分析 此病人拟行血管手术,既往史: 1. 劳力性心绞痛 2. 劳力性呼吸困难（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗） 按上图所示, ≧3个风险因素,可考虑选择冠脉造影。但此病人为腹主动脉瘤,经股动脉造影引起动脉瘤破裂的风险大,不宜选择。 多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心肌缺血的表现:出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重。临床充分肯定其价值,已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目。 2021/2/6 * 是否先行CABG? 目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术病人,无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术,术后心肌梗死和死亡率相似,预防性地先行冠脉成型术对大血管手术无裨益 . 2021/2/6 * 是否需要检查肺功能? 是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸 检查肺功能 不需检查肺功能 是否有以下任何情况中的一种： 1.需明确是否有可逆性的支气管痉挛 2.需了解术前基础情况为术后拔管作参照 3.病人行肺切