【病例】支架之惑：涂层入血显疗效,肺部受损未可知.docxVIP

【病例】支架之惑：涂层入血显疗效，肺部受损未可知 病例介绍 急诊及第一次住院 患者男， 74 岁，因“间断胸痛 10 年，加重伴喘憋、大 汗  3  小时”于 2010 年 10 月 10 日入住我院心内科。 患者当天到我院急诊科就诊，急诊科医师考虑非 ST 段 抬高型心肌梗死（ NSTEMI ）、急性左心衰，急诊行经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCA ）+雷帕霉素洗脱支架置入术。术后予口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、美托洛尔、氨氯地 平、静脉硝酸酯类药物、 替罗非班、 皮下注射低分子量肝素。术后数小时出现皮肤瘙痒、全身红色皮疹，后出现咳嗽、咳痰伴发热、喘憋，遂转入心内科。 查体：体温 36.2~37.9℃，躯干、下肢近端皮肤有红色斑丘疹，蚕豆大小，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿公式音。 既往史：高血压病史 10 余年，规律服用贝那普利。糖 尿病病史 5 年，现用胰岛素治疗。冠心病、不稳定性心绞痛 病史 10 余年，未特殊治疗。否认呼吸系统疾病史。否认药 物过敏史。吸烟史 50 年， 10 支/天。无宠物饲养史。无活动 耐量降低史。 血常规：白细胞（ WBC ）12.4× 109/L ，中性粒细胞 （NE ）百分比 90.1%。脑钠肽（ BNP ）4982 pg/ml 。 超声心动图：左室肥厚并前壁心肌运动消失，左心大并 轻度二尖瓣关闭不全，主动脉硬化，左室射血分数（ LVEF ） 53%。 10 月 10 日急诊科胸片：双肺野透过度减低，双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见模糊渗出影，右侧为著，右心缘不清（图 A ）。10 月 19 日胸片：双肺透过度减低，右肺斑片影 较前密度增加，左肺上野透过度较前减低（图 B）。 内科医师考虑心衰合并肺炎，予利尿、扩血管、抗感染治疗后患者体温降至正常，但仍有咳嗽、咳痰、喘憋，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，加强抗细菌治疗，予抗真菌、抗过敏治疗后症状好转。 术后 12 天，再次行 PTCA+ 雷帕霉素洗脱支架置入术，数小时后患者全身瘙痒、皮疹较前加重，部分融合成大片状分布，躯干及四肢近端为著。 负荷超声心动图示室间隔中下段、左室前壁、左心尖部 运动改善，左室心肌收缩功能储备良好， LVEF 57% 。血常规示 WBC 8.8 × 109/L ， NE 百分比 91.5%。 10 月 25 日胸片示双肺纹理模糊，有明显斑片影，病变 较前进展。胸部 CT 示双肺支气管血管束增多、紊乱，双肺 可见多发网格状影及磨玻璃影，部分病灶内可见囊状低密度 影，双肺弥漫分布，外带为著（图 C）。 心内科医师考虑感染加重并药疹，予地塞米松 10 mg 静 注，葡萄糖酸钙、 维生素 C 静滴，止痒洗剂外用。 患者咳嗽、 咳痰、喘憋等症状好转，但复查胸片病变较前变化不明显。 痰培养示构巢曲霉菌生长，抗真菌治疗 2 周后予出院。 第二次住院 出院后 1 周，患者再次出现活动后喘憋，伴干咳，应用 莫西沙星 6 天，喘憋渐加重， 被收入我院呼吸与危重医学科。 超声心动图示 LVEF 75% ，左室舒张功能减低。 BNP ： 646.4 pg/m。肺功能：限制型通气功能显著减退， 用力肺活量（FVC ）占预计值 59%。血常规： WBC 18.20 × 109/L ， NE 百分比 71.3% ，嗜酸性粒细胞（ EO）百分比 2.1%，C 反应蛋白（CRP） 6.12 mg/L ，红细胞沉降率（ ESR） 67 mm/h 。可提取性核抗 原（ ENA ）谱阴性，抗中性粒细胞胞质抗体（ ANCA ）阴性， 血清总补体 47.0 U/ml ，C3、 C4 正常。 予抗感染治疗 7 天后， 12 月 15 日复查胸部 CT 示病变 较前进展（图 D）。结合患者病史及胸部影像学表现，考虑 间质性肺炎诊断。 患者无职业粉尘接触史，无结缔组织病、血管炎相关临 床表现及实验室证据，不支持血管炎、结缔组织病、吸入有 机或无机粉尘引起间质性肺炎。 患者无活动后气短病史，结合心内科诊治情况，不考虑 慢性心功能不全继发的肺间质性改变。 患者再次住院无发热等感染中毒症状，抗感染治疗效果 不佳，考虑感染性间质性肺炎可能性小。 患者无呼吸系统疾病史， 两次 PTCA+ 雷帕霉素洗脱支架 置入术后均出现症状，结合影像学表现，考虑药物引起的间 质性肺炎。阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、美托洛尔、氨 氯地平、硝酸酯类药物、替罗非班、低分子量肝素、碘剂引 起的间质性肺炎未见报告，结合文献关于雷帕霉素引起间质 性肺炎的报告，考虑间质性肺炎和应用雷帕霉素洗脱支架有 关。 激素治疗 13 天后（ 12 月 28 日）复查胸部 CT 示病变较前减轻（图 E），复查肺功能示通气功能较前好转。 此后激素逐渐减量。患者依从性较差，未规律服用激素，后失访。 小结 治疗缺血性