医院电子病历解决专项方案.docVIP

电子病历处理方案介绍 二〇一六年八月 概述 电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是指经过电子方法采集、整合、存放、传输、查询、统计来搜集病历信息，病人在医院整个诊疗诊疗过程全部临床医疗统计，包含病案首页，出入院统计、病程统计，检验检验结果，护理统计，手术统计，还包含诊疗以后回访统计等等。 卫生部相关《电子病历系统功效规范(试行)》文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存放、访问和在线帮助，并围绕提升医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功效计算机信息系统，既包含应用于门（急）诊、病房临床信息系统，也包含检验检验、病理、影像、心电、超声等医技科室信息系统。 党中央、国务院在《中共中央 国务院相关深化医药卫生体制改革意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加紧医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质临床诊疗、科研和医疗管理工作所必需关键临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基础架构和数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理措施》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国大范围顺利推广提供了保障。 电子病历系统绝不仅仅是病历电子存放，而是整个医疗过程全方面信息化。电子病历系统能够将患者历次在医院诊疗过程信息全部统计下来，并能够针对这些数据进行后期处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展需要，能提升医疗工作效率，提升医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息异地共享，实现个人健康统计，并能够伴随病人流动实现数据传输。 三、电子病历建设目标 1.从功效要求来说，要求实现临床诊疗过程中操作有： （1）实现医疗文书电子一体化操作功效要求，如：实现门急诊病历电子化管理、门急诊处方电子化管理、住院病历书写、病程统计书写、续打印、检验检验单电子化开立，手术麻醉单开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。 （2）诊疗信息完整集成功效要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算集成(即实现和HIS系统之间信息交互)；实现门急诊检验检验、住院检验检验单开立以后和医技系统、检验检验系统之间集成管理(即实现和LIS、PACS系统之间信息交互和共享)。 （3）医疗信息时效性和有效性管理功效要求：依据卫生部相关电子病历书写规范要求，要实现病历书写时效性控制，病历书写过程中对于多种必需项管理，支持多种专用医学术语和常见医学表示式、符号输入，支持多种修改痕迹保留、对比等，同时要支持能自动依据患者疾病审核需要填写信息如自动提醒报卡、匹配临床路径等。 （4）医疗过程质量电子化监控和管理功效要求：实现系统自动监控未根据管理部门设定病历时效进行书写病历，严格控制病历书写时间，对于未立即根据要求完成病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关统计报表，统计各个科室病历完成情况。 （5）医疗质量后期统计和分析功效要求：实现依据前期临床过程自动生成多种病历质量统计报表，并实现对病案首页或病历数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。 （6）电子病历区域共享和远程借阅功效要求：实现电子病历和电子健康档案之间接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历远程借阅和查看过程。 2.依据当地域和本院情况，电子病历建设关键目标是： （1）大力发展以医生工作站为中心步骤集成和信息集成 各类临床信息系统是电子病历信息源，电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应该把发展各类临床信息系统作为目前关键任务。发展临床信息系统应该以医生工作站为中心，沿着和辅诊科室进行信息交互路径去逐一实现，如：检验、放射、超声等等。在发展过程中，重视业务步骤集成和信息集成，实现医生网上电子申请和电子汇报回报。这是一个逐步发展过程。应该说我院已经建立了检验、放射、超声，医生工作站、护理工作站临床业务信息系统基础，含有电子病历试点经验，在超出原有基础上，符合本院或当地域情况下进行发挥 （2）加强电子病历基础项目设置和示范模板建设 做好病历专业词汇基础项目设置，为辅助医生病历录入提供帮助。在条件很好科室电子病历共享示范性项目。经过建立样板样板，带动电子病历基础问题研究，针对关键问题，提出处理方案，为以后者做出示例，争取电子病历统一化、标准化。 方便专业科学病历录入和编辑 病历书写关