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改良弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折 目前，国内外学者逐渐报道弹性髓内钉在治疗儿童肱骨干骨 折的应用，但常采用同侧进针[1-2]。2008年6月一2012年6月， 为了减少同侧进针的弊端， 观察肱骨远端内外侧进针的可行性及 临床疗效。该院采用弹性髓内钉自肱骨远段两侧交叉进针治疗儿 童肱骨干骨折 23 例，疗效满意，报道如下。 资料与方法 一般资料 该组 23 例，均为肱骨干骨折， 均符合以下中的一项或几项： 1、骨折成角近段 ＞30、中段＞20、下段＞15；2、手法复位失败 [3-4] 。 年龄5?12岁（平均6± 2.3岁），其中男13例，女10例。其 中横断骨折 7 例，斜形和螺旋形骨折 12 例. 粉碎性骨折 4 例。受 伤类型：摔伤 21 例；车祸伤 2 例。所有患者为闭合骨折，均为 急诊入院。 治疗方法 其中 15 例肿胀轻者入院后行手法复位后失败， 8 例肿胀较 重者，入院后立即行患肢皮牵引， 肿胀减轻后试行手法复位失败。 所有患儿术前均行消肿药物应用。 手术采用全麻或臂丛麻醉。 选 择直径合适的弹性髓内钉， 按照骨折的部位将弹性髓内钉预弯为 C形，弧弓的顶点位于骨折区域，高度约为髓腔直径的 3倍。先 分别在肱骨内、外上髁上 1 cm向远端作一长约2 cm切口，将开 口器放置于肱骨透视定位后， 先垂直于肱骨，然后旋转开口器 逐渐向近端倾斜至 45，进入髓腔，再次透视见开口器位置良好 后，然后拔出开口器植入预弯弹性髓内钉至骨折端， 待两根弹性 髓内钉均到达骨折远端平面后，然后牵引上肢同时行手法复位， 位置满意后；将弹性钉通过骨折远端打入近端；如果有困难，通 过调整弹性髓内钉的方向， 保持复位， 继续打入经骨折端至肱骨 近端骨骺下1 cm。然后通过叩击尺骨鹰嘴使骨折处加压，再次 透视见骨折复位良好后，剪短弹性髓内钉，埋于皮下。缝合包扎 切口，术毕。 术后处理 术后用夹板或上肢外展架辅助固定， 4 周后改为悬吊固定至 术后 6 周。期间指导患儿患肢功能锻炼。 术后 6 个月骨折愈合后， 拔除弹性髓内钉。 侧肩关节采用 Constant-Murley 评分系统 [5] ； 肘关节采用Mayo功能评分系统⑹进行疗效评价。 结果 所有病例均获得随访，其中来院复查随访 18例， 5 例因随 父母在外地打工电话随访，时间 6?12月（平均9.6个月）。骨 折均顺利愈合（见图 A-F）,骨性愈合时间为3?6个月，无骨 折不愈合，无感染及拔钉后再骨折，均未出现骨骺及神经损，肩 关节术后 12 月功能评分平均为（ 95.3±7.2） ；肘关节术后 12 个月时疗效评价：优 16 例，良 5例，可 2 例，优良率为 94.6%。 见图 1。 图1 6岁儿童肱骨干骨折手术前后 X线片(A B为手术前 左肱骨干正斜位片；C、D为左肱骨干骨折术后正斜位片； E、F 为术后 4 个月正斜位片) 讨论 儿童弹性髓内钉( Elastic Stable Intramedullary Nailing ，ESIN)，是基于成人长骨干骨折治疗中使用的髓内钉 经过演化、改进而来，为钛合金带有特殊弯头的金属圆条，具有 一定弹性 。儿童长管状骨骨折应用弹性髓内钉治疗有许多优点 [7] ，如：住院时间短，并发症少， 可早期活动，住院时间短， 家长易于接受。并发症主要表现在：定位刺激、畸形愈合、延迟 愈合或不愈合。 弹性髓内钉的生物力学原理： 干骺端对称插入两根弹性髓内 钉，每根髓内钉有 3个支撑点[8] ，由此提供了四项生物力学稳 定性： 轴向稳定性、 横向稳定性、 抗旋转稳定性、 抗弯曲稳定性。 这些原理是获得理想治疗的基础。 但传统肱骨干骨折弹性髓内钉 内固定，通常采用 2 枚钉的进针点均位于肱骨干远段的外侧 [9] ， 其目的是为了避免尺神经损伤， 但作者认为同侧进针虽然可以减 少尺神经损伤的机率， 但是有以下几个不利因素： ①交叉进钉时 两枚弹性髓内钉在髓腔内易缠绕； 不利于应用弹性髓内钉对骨折 进行复位； ②增加弹性髓内钉作用力不对称导致骨折成交畸形或 移位；③同时相应减少患儿及术者放射线辐射量等。 作者将传统 手术方法进行改良， 两枚弹性钉从肱骨远端两侧交叉进针。 虽然 增加尺神经损伤风险， 但在熟悉解剖的基础上完全可以避免， 而 且降低上述不利因素带来的影响， 还可以简化手术步骤， 减少手 术时间， 避免因进针点不对称导致的骨折后期复位丢失， 更符合 弹性髓内钉的 3 点固定原理，使骨折更稳定 。 改良后的固定方法虽然更符合弹性髓内钉的生物学原理， 但 考虑患儿不能完全配合， 术后仍应该加强外固定， 减少骨折移位 及骨折不愈合的发生， 该组患儿术后常规应用夹板辅助上肢悬吊 固定。 综上所述，应用交叉弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折 较传统外侧进针同