肾病综合症病例分析.docVIP

乳腺癌 女，38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶冇针刺样疼痛，外 上彖限3X2的肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋卜可触及1.5X1 质韧淋巴结。 初步诊断：右乳腺癌 诊断依抓：无痛性肿块体检质硬不光滑，活动度差，右腋卜可触及1.5X1质韧淋巴结 鉴别诊断：1乳腺囊性增生2纤维腺瘤 肾病综合症 患儿男12岁全身水肿一?周，发病前曾反复上呼吸道感染、咽痛、咳嗽、发热最高达38.5摄 氏度、浮肿开始出现与面部，后波及全身。尿少、既往体健，无肝脏病、高血压、慢性胃肠道病 史。体检见而部凹陷性水肿，血压1 30/100mmHg,余未见异常，体检血浆蛋□质65g/L （正 常），血细胞比容35%（低于正常）水肿液蛋门质含量为4?5g/L,尿检可见管型尿及大量红细胞, 尿蛋口（ + + + ） (1) 患儿何种类型水肿？ (2) 试分析该患儿水肿的机制? (3) 如果患儿水肿进一步发展可能对机体 产生哪些不利影响？为什么？ 从病例描述考虑:肾病综介症 1水肿类型：肾性水肿，即以蛋□尿导致低 蛋口血症为主的肾病性水肿 ■号 名稼 1 畜ft体 2 小动粉 3 4 5 膏门 7 8 9 10- -14 -1S 編号 名称 10 11 12 13 肾元 14 15 肾大■ 16 肾乳头 17 17 2肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋门 血症及因而起的血浆胶体渗透压卜?降，它是造成组织间液积聚的原发因索。低蛋门血症的原因是 血浆蛋门（主要是门蛋门）大量随尿丢失，门蛋白的丢火量每天可达10?20g,大大超过蛋门 介成的能力。继发钠水滞留也是巫要因索，它是球?管失衡的结果。山于低蛋门血症的胶体渗透 压卜降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和仃效 循环血量卜降，后者导致肾索■血管紧张索?醛I古I酮系统被激活；同时彳j效循环血量减少乂激活H 丘脑?神经垂体引起ADH释放增多；血管紧张索II也引起ADH分泌增多。这些因素导致钠水滞 留，木是対血浆容量和冇效循环血量减少的代偿反丿臥 但水肿活动期山于低蛋门血症未消除，钠 水滞留乂稀释了血浆蛋fl, W而补充到血管内的液体，乂成为水肿液的来源。在钠水滞留的发展 中，也可能冇利钠激索或心房肽的释放减少参加作用，但肾内物理因素可能不起作用，因患者仃 明显的低蛋门血症，当血浆经过肾小球时，不断仃门蛋门滤出，故血流到达肾小管周围毛细血管 时，血浆蛋门浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的重吸收。 高血压性心脏病 痰史，吸烟40年，不饮酒男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮 肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后H觉体力日渐卜降，稍微活动即感气短、胸 闷，夜间时冇憋醍，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”， 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳门色粘痰，气短明显， 不能平卧，尿少，颜而及两卜肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二 I■余年前发现高血圧（170/100mmHg）未经任何治疗，八年 前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳 查体：T37.TC, P72 次/分，R20 次/分， 痰史，吸烟40年，不饮酒 神清合作，半卧位，口唇轻度发绡，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩 清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整, 心率92次/分，心前区可闻III/6级收缩 右冠状动脉阻塞 右冠状动脉阻塞 期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,彳j压痫， 肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音（?）， 肠鸣音减弱；双卜?肢明显可凹性水肿。化验：血常 规 Hb129g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（ + + ）, 比重 1.016,镜检（-）,BUN： 7.0mmol/L, Cr： 113umol/L,肝功能 ALT56u/L, TBIL： 19.6umol/Lo （一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤 颤，心功能IV级2.高血压病III期（2级，极高危 险组）3.肺部感染（二）诊断依据1 .高血压性性心 脏病：高血圧病史长，未治疗；左心功能不全（枚间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉 充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双卜肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率〉脉率 2.高血压病III期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg：心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，-侧肺有细小湿罗音。