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皮肤外科系列讲座（三） 皮肤科医师熟知皮肤解剖和皮肤病生理， 对皮肤层次疾患 或缺陷的有创治疗探索出很多有特色甚至是独有的理念和技术， 最终形成皮肤科学的一支亚学科――皮肤外科。 到底皮肤外科能 够解决哪些问题， 又有哪些手段呢？此讲将对皮肤外科的基本技 术与适应证做一概述， 希望读者借此对皮肤外科能有一个宏观了 解。后续讲座中还会详细介绍皮肤外科各种经典技术和新进展。 1 肿物切除 手术区域的术前准备： 皮肤外科多为门诊手术， 原因有： ①由于治疗只是针对皮肤层次的疾患或缺陷， 所以大多数手术不 会突破肌肉层， 人体的体被系统没有被彻底破坏， 其屏障保护功 能依然存在， 故而门诊手术条件即可满足治疗之需； ②从国外皮 肤外科发展经验来看， 门诊手术可以大大方便患者并减少了医疗 支出，无形中门诊手术这种形式极大促进了皮肤外科本身学科的 发展，故此门诊手术成为皮肤外科的主要治疗形式。 皮肤外科手 术的术前准备体现了很多门诊手术的特点。 消毒：多采用碘伏进行消毒。由于皮肤外科手术经常 实施皮瓣成形修复， 故而消毒范围要足够大。 例如当有可能利用 前额轴型皮瓣修复鼻翼较大缺损时， 消毒范围就应涵盖整个鼻和 前额区域。 另外碘伏对眼结膜和角膜都有较强刺激， 所以消毒该 区域时， 一定要将浸有消毒液的纱布挤干， 对该处皮肤进行“干 擦”。在实施眼周围的手术时，还可以选择 75%酒精消毒。无论 是碘伏还是酒精， 都需要与皮肤接触一定时间后才能起到消毒作 用，这是皮肤外科手术医师常忽略的问题， 切不可急于擦干消毒 液开始手术。 刀口设计：术前准备应该遵循消毒 - 画线-麻醉的顺序， 这样既可以保证消毒液不会擦拭掉刀口设计线， 也不会因为麻醉 后的组织肿胀干扰刀口设计。 另外手术开始时， 可以先沿刀口设 计线做一划痕，这样可以避免术中出血冲影响刀口设计线。 腔道防护：如果手术部位靠近鼻孔和外耳道，需要用 棉球进行堵塞。如果血液流进腔道，会给患者带来不适症状，而 且如果血液凝结在鼓膜上，会较长时间地影响患者听力。 皮肤外科手术麻醉：皮肤外科手术常应用表面麻醉、浸 润麻醉和阻滞麻醉， 也经常使用区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉技 术。 表面麻醉常用于激光治疗等微创治疗，目前临床多应 用利多卡因凝胶。该药表面麻醉效果相对较弱，而且需要 30min 以上的封包。 冷冻表面麻醉也常被应用。 临床上可以在针刺或挤 疣等治疗前用冰块外敷 30s，也可以在20cm以外缓喷二氯氟乙 烷和四氟乙烷等冷却剂， 这些方法对于儿童皮肤外科微创治疗非 常有帮助。值得注意的是冷冻有形成色素沉着和瘢痕的风险。 局部浸润麻醉最常用： 浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。 脂类的代表是普鲁卡因， 目前已经很少使用， 原因在于作用时间 短，易中毒且易过敏。酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类 麻醉剂虽然少见过敏反应， 但是要特别重视它的毒副作用。 另外 该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出， 所以对于肝功 能异常的患者 , 应酌减用量。 利多卡因原液多为2%10ml包装，即含有利多卡因200mg 利多卡因起效时间小于 1min,效果持续时间为 30?120min （不 含肾上腺素）或60?400min （含肾上腺素）[1]。利多卡因的最 大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg,含有肾上腺素时是7mg/Kg。 对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用 2%利多 卡因（10ml/支）不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积 手术远远不够， 最佳解决方案是稀释使用利多卡因。 笔者所在单 位常规使用0.25%利多卡因麻醉（2%利多卡因10ml加入70ml生 理盐水，另加 8 滴肾上腺素），麻醉效果满意，而且患者可用麻 醉药的最大体积达到160ml。研究显示利多卡因不会对孕妇及胎 儿产生毒副作用， 但是可以通过乳汁分泌， 故而哺乳期妇女如果 使用大剂量麻醉药，婴儿可能产生毒性反应 [1] 。利多卡因的毒 性反应早期症状包括困倦和口周感觉异常， 以后逐渐发展为轻度 头痛、坐立不安、烦躁。在更高的血药浓度会出现肌肉抽搐、眼 球震颤、视力模糊、意识混乱。癫痫发作和心脏毒性反应只有血 浆浓度达到10卩g/ml才会发生。血药浓度继续升高会出现昏迷 和呼吸骤停。 肾上腺素是最常用的局麻药辅助用药 [2] ：它的作用是收缩 血管，但是需要7?15min才发挥作用。很多医师习惯浸润麻醉 后立即开始手术，所以对于10min以内就能完成的小手术无需使 用肾上腺素。肾上腺素的常用浓度是 1 : 100 000?1 : 200 000 , 最大剂量是1mg 一般情况下不要超过 0.5mg。应用肾上腺素要 注意几点：①为避免肢端缺血坏死，指（趾）部位不要使用肾上 腺素；②肾上腺素会减少子宫供血，所以孕妇慎用，