腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用.docVIP

腰椎椎弓根螺钉人字箱顶点进钉方法的解剖及临床应用 腰椎椎弓根螺钉人字哺顶点进钉方法的解剖及临床丿应川 首都医科人学附属北京朝阳医院骨科杜心如 导读 1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志 2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向 U前问题：进针点及进针角度各家报导不一 学习日标 1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉 2、介绍腰椎人字皤顶点进钉方法 一、人体解剖学 （-）人体解剖学研究 1、成人I ：燥骨标木100套 2、各腰椎峡部哺和乳突副突悄所组成“人”字皤的出现率 3、观测自人字哺顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正屮矢状血的夹角分期: 1测量人字晡顶点至椎体前皮质距离及与正中矢状i 人字畴顶点一 人字畴内凹- 「副突畴 -峡部晴 图8人字鞠态示鼬 图14人字喈处乳突副突韧带示意图 照片1人字悄的 照片11连续冠状切面示钉道在腰椎内曲 图表 100r IN 8odeori _N 1^ 1^ H M k dWtLtLt 40 L3 L5 BS表1 人字嗒的出S!率 口昙计人字 *0出鼻嗽 ■人字18不期SL 图表2人字书的出现率 （二）人体解剖学观察结果 1、人字哺的形态及出现率 2、LI、L2、L3、L4人字晡出现率最高，L5则较少 图表 L1 L2 左 x±SD 5.1±4. 7 6. 2±3. 7 Mix^Max two 0~10 右 X±SD 5?1±4?6 6. 1±3. 6 Mix^Max 0-10 0?10 ￡ “ ■ 人子莓童点进钉法进钉穽 表2人字堵顶点进钉法迸钉深喪 Ll L2 L3 左 X±SD 4. 3±0. 3 4. 3±0. 3 4. 5： Mix^Max 3. 6-5. 6 3. 8-5. 2 3. 8 右 X±SD 4?3±0?3 4? 3±0. 3 4. 5： Mix^Max 3. 6-5. 6 3. 8-5. 2 3.8 （三）人字晡顶点进钉的角度及深度 进钉角度L1?L4为5°?10° , L5为10° 、进钉深度在4. 0?4. 5cm （四）人字晡特点 、人字皤顶点处骨皮质最薄 、人字皤顶点与椎弓根中心重叠率最高 、人字皤顶点位于椎弓根纵径屮心或近小心处 4、 人字悄顶点进钉通道I」?L4位于椎弓根屮心, L5接近内侧骨皮质 人字晡顶点进钉多位于椎弓根小心 照片7螺针在椎弓根内位置关系（横断面观L1- 螺针在椎弓根内位置关系 照片23 人字山脊法螺乍 人字皤法螺针在椎弓根内位置关系 （五） 退变标木 、关节突骨质增生最多 、副突乳突韧带骨化最少 、峡部皤未见有退变发生 、峡部裂标本上，人字皤的形态仍可辨认 （六） 人字晡的毗邻结构 、横突软肌群 、乳突副突韧带 、腰神经后内侧支 、人字哺内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织 峡部晡及峡部体均无肌肉和韧带附看 乳突副突韧带 乳突 副突 图〔5 腰神经后内勺 腰动脉后内侧支 人字皤与腰神经、血管后内侧支7 人字醋与腰血管后内侧支关系 人字晡与腰神经后外内侧支关系 二、手术过程 （一）手术过程 显露人字悄，不用显露横突 清除人字晡内凹处的脂肪 电灼腰血筲丿丘内侧支 确定人字皤顶点 拧入螺钉 自行设计的手术支架（专利号Z 4） 体位-一俯卧位 1、俯卧位时血液向背部流动多 正确理解静脉流向 避免胸腹腔压力过人 避免股静脉受压 避免术屮压靠病人肢体可以有效的减少出血 、俯卧体位的注意事项 腹部必须悬空一术前悬空--术中不悬空 腹胀问题一未引起重视 便秘问题 -未引起重视 呼吸问题一 未引起重视 觥关节屈曲角度30度--未引起重视 会阴阴茎不受压 乳房保护3、临床常见问题 腹部受压--将军肚太人、人肚子太多了 便秘--腹胀未处理、老年人 股静脉受压一长条质硬垫子 开始悬空一高度不够 ■ 术屮不悬空一麻醉后松弛作用 ■ 倚靠病人躯体--术者、助手、护士、器械 4、 如何处理体位问题 ■ 术者重视 ■ 麻师注意 ■ 护士监察 ▲ 关键是落实真的岀血少 5、 切开皮肤浅筋膜 可以用肾上腺素盐水沿切口浸润注射可减少出血 6、显露及剥离椎旁肌 在腱肌交界处剥离 沿肌骨交界处剥离 不进入椎旁肌肉内 电凝的使用50-60 ma 7、切除棘突间韧带剥离肌肉显需椎板 剥离肌肉，显露椎板 切除软突间韧帯  确定节段、减压 辨认人字畴结构（腰椎1-5） 人字悄顶点开孔（注意：开孔椎角度与正中矢状面呈5。到10° ） 植入导针后术屮C形臂透视 拔除导针拧入椎弓根螺钉再次c形臂透视 女放连结装置放置引流管 聊突打孔、重建肌肉附看点 修复肌肉止点 术后X片 三、人字皤定位点的科学性及可行性人字晡怛定存在 变异少 不需过多显露横突 不需切开关节突关节的关节囊 不受关节突关节增生等退变因索的影响峡部悄无退变现彖 人字惰顶点位于椎弓根屮心